СИНДРОМ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ И ЕГО ЖЕРТВЫ.

Кайзер Германии Вильгельм 2

19 летний хоккеист омского "Авангарда" Алексей Черепанов

Врач сборной команды России по биатлону Александр Чилюмов (38 лет)

Писательница Франсуаза Саган

Кинорежиссер Леонид Гайдай

Французская актриса Кристина ОМОН

Экс-1 ракетка мира американка Серена Уильямс

Рем Вяхирев

Артист Александр Лазарев

Людмила Гурченко

46 летний Владимир Турчинский

Франк Ванденбрук.Бельгийский щоссейный велогонщик,34 года

ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ-один из факторов риска внезапной смерти.

Тромбоэмболия легочной артерии

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНЫХ АРТЕРИЙ

Одним из тяжелейших и драматически протекающих острых сосудистых заболеваний, сопровождающихся высоким риском смертельного исхода, является ТЭЛА. Под этим термином понимают окклюзию сосудистого русла легких тромбами, первично образовавшимися в венах большого круга кровообращения либо в правых полостях сердца и принесенными в него током крови. Тромбоэмболию следует отличать от тромбоза легочных артерий, который встречается редко и возникает "in situ" в дистальных их ветвях в условиях застоя крови и полицитемии, например при пороках сердца.

К проблеме легочной эмболии внимание исследователей приковано на протяжении многих десятилетий. Она интересует экспериментаторов, волнует врачей-клиницистов независимо от их специальности. С момента выхода в свет классических трудов известного немецкого патолога Р. Вирхова, посвященных венозным тромбозам и эмболическим окклюзиям сосудов легких, прошло уже полтора столетия. За истекшее время медицинской наукой достигнуты ощутимые успехи в диагностике и лечении ТЭЛА, но и по сей день она продолжает уносить жизни многих тысяч работоспособных и социально активных людей разного возраста, зачастую не отягощенных другими заболеваниями. Вот почему не прекращается поиск более совершенных, безопасных и точных методов прижизненной идентификации эмболических поражений, хирургических и медикаментозных способов дезобструкции васкулярного русла легких и профилактики рецидива заболевания.

Говоря о значимости разбираемой патологии, нельзя не привести статистических данных. В общей структуре причин внезапных летальных исходов массивная (под массивной ТЭЛА понимают эмболическое поражение лёгочного ствола и/или главных лёгочных артерий) ТЭЛА занимает третье место. Смертность от нее в общей популяции колеблется от 2,1 до 6,2%. Уровень летальности в США достигает 50 000 - 100 000 случаев в год, что составляет 10-20% общего количества больных, перенесших тромбоэмболию.

Судить об истинной частоте легочной эмболии довольно трудно, так как многие случаи клинически остаются нераспознанными. ТЭЛА зачастую может протекать бессимптомно, что характерно для поражения долевых и сегментарных артерий. Частота несмертельной эмболии колеблется в широких пределах - от 23 до 220 случаев на 100 000 населения в год, но даже массивное эмболическое поражение легочных артерий прижизненно не диагностируется клиницистами у 40-70% больных. Вместо нее нередко ошибочно диагностируют инфаркт миокарда, "банальную", а не инфарктную пневмонию и пр.

Как часто ТЭЛА возникает у пациентов с острым венозным тромбозом? В США ежегодно прижизненно выявляют около 2,5 млн случаев острого венозного тромбоза. У 650 000 - 700 000 лиц он осложняется легочной эмболией, что составляет 26-28%. Представленные статистические сведения нельзя считать исчерпывающими, так как в них не учтены больные с клинически не диагностированными эмболическими поражениями легочных артерий. По оценкам различных специалистов, частота случаев бессимптомной ТЭЛА составляет 40-60%. Так, М.Meignan и соавт. с помощью перфузионного сканирования легких обследовали 622 больных с острым тромбозом глубоких вен нижних конечностей без клинических признаков эмболии. У 82% пациентов они обнаружили различные нарушения или отсутствие кровотока в легких на сегментарном уровне. В зависимости от применявшихся критериев оценки выявленных изменений авторы пришли к заключению о наличии у 32-45% больных венозным тромбозом высоковероятного диагноза ТЭЛА.

Любая госпитализация потенциально опасна из-за высокого риска тромбоза глубоких вен(см. табл. ниже) .

С целью снижения рисков тромбоза,тромбоэмболии легочной артерии в 2003 году был издан приказ  МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ  9 июня 2003 г.   N 233  ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА  "ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ          ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ И ИНЫХ ИНВАЗИВНЫХ   ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ"    В целях  развития  системы  стандартизации  в  здравоохранении   Российской Федерации и управления качеством медицинской помощи       ПРИКАЗЫВАЮ:       Утвердить отраслевой  стандарт  "Протокол   ведения   больных.   Профилактика  тромбоэмболии  легочной  артерии при хирургических и   иных   инвазивных   вмешательствах"    (ОСТ    91500.11.0007-2003)   (приложение).                                                                 Министр                                                         Ю.Л.ШЕВЧЕНКО   

Выполняется ли он? Это может проверить каждый из нас на собственном опыте,сравнив то, что быть должно и то,что было в действительности !

Полный текст Приказа МЗ РФ см.ниже.

("Тромбоэмболия легочной артерии:современные стандарты диагностики,лечения и профилактики."Профессор И.С.Курапеев.Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО)

ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН-ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА ЛЕТАЛЬНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЙ СЕРДЦА И ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ!

• Каждый стационар должен  руководствоваться рекомендациями, изложенными в приказе МЗ РФ № 233 от 09.06.2003 года: Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах».

("Тромбоэмболия легочной артерии:современные стандарты диагностики,лечения и профилактики".Профессор И.С.Курапеев.Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО)

Внутривенные инъекции как фактор риска внезапной смерти. 

ВЕНЫ НАРКОМАНОВ

Наркомания и внутривенные инъекции-причины чрезвычайно высокого риска поражения венозной системы и как следствие этого -внезапной смерти.Внезапной смерти -основной причины гибели

30 000

 наркоманов в год.

Наркозависимость в России носит характер эпидемии: ежедневно от употребления наркотиков умирают более 80 человек или 30 000 человек в год , свыше 250 становятся наркоманами.

Такие данные привел глава Федеральной службы по наркоконтролю (ФСКН) Виктор Иванов. Число официально зарегистрированных наркоманов в России составляет 537 тысяч, однако, по его словам, фактически это число в пять раз больше,то-есть приближается к 2,5 миллионов человек.



"ПРЕДСКАЗАНИЕ            КАТАСТРОФЫ"           

 Рябцев ВВ:

Канцлеру Германии,

Главному санитарному врачу   России:

ПРЕДСКАЗАНИЕ КАТАСТРОФЫ"



МЕДИЦИНСКОЕ ТЕПЛОВИДЕНИЕ позволяет оперативно и  своевременно диагностировать постинъекционное поражение сосудов,определить зоны,площадь,степень выраженности патологического процесса,контролировать эффективность лечения.

ДОКАЗАТЕЛЬСТВО:

Не нужно быть Шерлоком Холмсом,следователем, даже  врачом,чтобы взглянув на приведенные ниже термограммы  понять причино-следственные связи воспалительного процесса  в проекции вен- след точно указывает на место внутривенной инъекции. Никто,никогда,нигде в мире,тем более в России,не видят то,что увидели мы с Вами!Это не диагностируется!А значит и не лечится!

Хотя лечение,а значит цена здоровья и жизни стоит всего 1000 рублей!

Термографические признаки воспалительного процесса в проекции плечевой и подключичной вены(постинъекционного) с распространением патологического процесса  на верхнюю полую вену и ее ветви.

 Профессор Широков Е.А.

Действительный член РАЕН и Европейской академии естественных наук.
Доктор медицинских наук, профессор ММА им. И.М.Сеченова. 
Автор 130 научных работ, в том числе 2 монографий. 
Руководитель программы СТОП-ИНСУЛЬТ центра эндохирургии и литотрипсии. Заслуженный врач РФ, 25 лет работы практическим невропатологом. Опыт применения нутрицевтиков - более 11 лет. 

Специализация: сосудистые заболевания головного мозга, проблемы старения, паркинсонизм, альтернативные методы коррекции расстройств нервной системы. 

Внезапная смерть посещает вполне здоровых людей

(из книги проф. Е.А.Широкова «Инсульт, инфаркт, внезапная смерть: теория сосудистых катастроф»)

Согласно определению Всемирной Организации Здравоохранения, к внезапной смерти относят случаи гибели практически здоро­вых лиц или больных, состояние которых считалось вполне удовлетворительным. Очевидно, что большинство людей имеет те или иные отклонения в состоянии здоровья, которые не оказывают существенного влияния на повседневную жизнь и не снижают её качества. Другими словами, патологические изменения со стороны органов и систем, если у таких людей и существуют, то носят стойко компенсированный характер. Таких представителей человечества относят к категории «практически здоровых».  Именно в этой группе и встречается чаще всего феномен, который ученые назвали внезапной смертью. В этом словосочетании удивительно не второе слово (все люди рано или поздно умирают), а первое. Внезапная — это неожиданная смерть, которая наступает без всякого предупреждения, среди полного благополучия. Эта катастрофа не поддаётся до настоящего времени никакому прогнозированию. Она не имеет предвестников и признаков, которые могли бы насторожить врачей. Изучая многочисленные, всё более часто встречающиеся, случаи внезапной смерти, специалисты пришли к выводу, что  это событие всегда имеет сосудистые причины, что и позволяет относить его к сосудистым катастрофам.

Крупный бизнесмен с типичной грузинской фамилией, из числа наследников богатства развалившегося Советского Союза, все тяготы раздела имущества уже перенёс и жил в Лондоне здоровой и правильной жизнью. Ему наверняка хватало денег на  полноценное медицинское обследование, а личные врачи не пропустили бы даже подозрительного шума в области сердца. Смерть наступила внезапно и совершенно неожиданно. Ему было немного за 50. Вскрытие тела причин смерти не обнаружило.

Точной статистики внезапной смерти нет, поскольку не существует общепринятого определения этого понятия. Однако подсчитано, что в США каждые 60-75 секунд 1 человек умирает от неожиданной остановки сердца. Проблема внезапной сердечной смерти, привлекавшая внимание кардиологов в течение многих десятилетий, вновь остро встала в последние годы, когда проведённые Всемирной Организацией Здравоохранения широкие популяционные исследования продемонстрировали возрастающую частоту внезапной смерти среди взрослого, и не только взрослого, населения. Оказалось, что случаи внезапной смерти встречаются не так уж редко, и проблема эта требует пристального изучения.

При патологоанатомическом обследовании (вскрытии) умерших, как правило, не удаётся обнаружить признаков повреждения сердца или сосудов, которые могли бы объяснить внезапную остановку кровообращения. Другая особенность внезапной смерти заключается в том, что в случае оказания своевременной помощи таких больных можно оживить, и на практике это происходит довольно часто. Обычно оживление (реанимация) выполняется посредством искусственного дыхания и закрытого массажа сердца. Иногда для восстановления кровообращения бывает достаточно удара кулаком в грудь – в область сердца. Если катастрофа наступает в лечебном учреждении или в присутствии врачей службы «скорой помощи», то для восстановления кровообращения используется высоковольтный разряд электрического тока – дефибрилляция.

Внезапную смерть, в основе которой лежат патологические изменения со стороны сердца, принято называть внезапной сердечной смертью. Сердечные причины составляют основную массу случаев внезапной смерти. Основанием для такого суждения служат статистические данные, свидетельствующие о том, что патологические изменения сердца отмечаются, даже если пострадавший никогда не жаловался на состояние своего здоровья. Атеросклероз коронарных артерий можно обнаружить более чем у половины умерших в результате внезапной остановки кровообращения людей. Рубцы на сердечной мышце, которые свидетельствуют о перенесённом ранее инфаркте, и увеличение массы сердца обнаруживаются в 40-70% наблюдений. Такие очевидные причины, как свежие тромбы в коронарных артериях при внезапной сердечной смерти удаётся найти крайне редко. При внимательном исследовании (понятно, что все случаи внезапной смерти служат основанием именно для внимательного исследования) какую-нибудь патологию обнаружить удаётся почти всегда. Однако это не делает внезапную смерть менее загадочной. Ведь все изменения со стороны сердца и сосудов существуют и формируются длительное время, а смерть наступает внезапно и совершенно неожиданно. Новейшие методы исследования сердечно-сосудистой системы (ультразвуковое сканирование, спиральная компьютерная томография) обнаруживают самые мелкие изменения сосудов и сердца без всякого вскрытия тела. И эти данные показывают, что те или иные изменения можно обнаружить практически у всех людей, которые, к счастью, в большинстве своём благополучно доживают до старости.

Поскольку в случаях внезапной смерти никаких разрушений сердечно-сосудистой системы обнаружить не удаётся, остаётся предполагать, что эта катастрофа связана с нарушением функции, а не с изменением структуры сердца. Это предположение получило подтверждение с развитием и внедрением в клиническую практику методов длительного наблюдения за работой сердца (регистрация ЭКГ в течение часов и суток). Стало ясно, что внезапная смерть чаще всего (65-80%) непосредственно связана с фибрилляцией желудочков.

Фибрилляция желудочков – очень частое (до 200 и более в 1 минуту), беспорядочное сокращение желудочков сердца – трепетание. Трепетание не сопровождается эффективными сокращениями сердца, поэтому последнее перестает выполнять свою основную, насосную, функцию. Прекращается циркуляция крови, наступает смерть. Внезапная желудочковая тахикардия – учащение сокращений желудочков сердца до 120–150 ударов в минуту – резко увеличивает нагрузку на миокард, быстро истощает его резервы, что приводит к остановке кровообращения.

Вот как выглядит на электрокардиограмме срыв нормального ритма в состояние трепетания желудочков:

Как правило, за трепетанием следует полная остановка сердца вследствие истощения его энергетических резервов. Но фибрилляцию нельзя считать причиной внезапной смерти, это, скорее, – её механизм. 
Принято считать, что наиболее важным причинным фактором внезапной сердечной смерти служит остро возникшая ишемия миокарда – нарушение кровоснабжения мышцы сердца, обусловленное спазмом или закупоркой коронарных артерий. Именно так: принято считать, потому что ничего другого в голову не приходит, когда специалисты рассматривают сердце как орган, потребляющий кровь подобно двигателю, потребляющему горючее. Действительно, кислородный голод приводит к нарушениям способности сердечной мышцы сокращаться, увеличивает чувствительность к раздражению, что способствует нарушениям ритма. Установлено, что нарушения нервной регуляции работы сердца (дисбаланс вегетативного тонуса) могут привести к срыву ритма. Точно известно, что возникновению аритмии способствует стресс — гормоны изменяют возбудимость сердечной мышцы. Известно также, что недостаток калия и магния оказывает существенное влияние на работу сердца и при определённых условиях может привести к его остановке. Нет никаких сомнений, что некоторые лекарственные вещества, токсические факторы (например, алкоголь) могут привести к повреждениям проводящей системы сердца или способствовать нарушениям сократительной способности миокарда. Но, при всей ясности отдельных механизмов нарушений нормальной работы сердца, множество случаев внезапной смерти не получают удовлетворительного объяснения. Вспомним хотя бы регулярно повторяющиеся случаи смерти молодых спортсменов.

24-летний французский теннисист Матье Монкур, который в ночь на вторник 7 июля 2008 года был найден мёртвым в своей квартире в пригороде Парижа, скончался от остановки сердца.

Как правило, в этой группе тренированных, отлично развитых физически молодых людей достаточно хорошо поставлено медицинское наблюдение. Маловероятно, что среди профессиональных спортсменов, сумевших добиться незаурядных успехов своими физическими усилиями, встречаются люди, страдающие серьёзными заболеваниями сердца и сосудов. Ещё труднее представить себе коронарную недостаточность у людей, регулярно переносящих огромные физические нагрузки. Относительно высокую статистику внезапной смерти среди спортсменов можно объяснить лишь явными перегрузками или применением фармакологических средств, увеличивающих физическую выносливость (допинг). По статистике, у молодых людей внезапная смерть чаще всего связана с занятиями спортом (около 20%) или возникает во время сна (30%). Высокая частота остановки сердца во время сна убедительно опровергает коронарную природу внезапной смерти. Если не во всех случаях, то – в значительной их части. Во время сна наступают физиологические изменения ритма, которые характеризуются брадикардией — снижением частоты сердечных сокращений до 55-60 ударов в минуту. У тренированных спортсменов эта частота ещё ниже.

В.Турчинский - выдающийся спортсмен и просто красивый человек, пропагандирующий и ведущий здоровый образ жизни, внезапно падает и умирает не дожив до 50 лет.

Нескольких газетных строк удостаиваются внезапно умершие известные спортсмены, политики, артисты. Но множество подобных катастроф происходит и с обычными людьми, о которых не пишут в газетах. 
- Он ведь был совершенно здоров! – изумляются несколько дней потрясённые родственники и знакомые. Но неумолимая убедительность произошедшего вскоре заставляет поверить фактам: если умер, значит, был болен.

Внезапная смерть достоверно чаще настигает еще одну категорию больных – лиц, страдающих психическими заболеваниями. Исследователи связывают этот феномен с употреблением психотропных препаратов, большинство из которых оказывают влияние на проводящую систему сердца.

Известно, что внезапной смерти подвержены алкоголики. Здесь все более или менее ясно: этиловый спирт разрушает миокард и проводящую систему сердца. Однажды, лишённое энергии и ритмического управления, сердце просто останавливается после очередного запоя.

Казалось бы, теперь круг пострадавших определён: группу риска составляют люди с заболеваниями сердца, не проявляющими себя до определённого времени, спортсмены, для которых физические перегрузки являются частью образа жизни, многочисленные представители популяции, злоупотребляющие алкоголем или лекарствами.

Но в этом ряду особняком стоят случаи смерти маленьких детей – синдром внезапной младенческой смертности. Британские ученые, изучившие 325 таких случаев, пришли к выводу, что чаще всего опасность наступает на 13-ой неделе жизни. Почти всегда смерть младенца наступает во сне; чаще это происходит в холодное время года и когда малыш лежит на животе. Некоторые исследователи связывают внезапную смерть младенцев с запахами (парфюмерия, табачный дым).

При всей ясности связи факторов риска и трагических случаев внезапной смерти, основная часть внезапно умерших людей этих факторов не имела никогда. Внезапная смерть повадилась посещать вполне здоровых людей.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ                                    ПРИКАЗ                                9 июня 2003 г.                                    N 233                     ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА         "ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ          ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ И ИНЫХ ИНВАЗИВНЫХ                            ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ"          В целях  развития  системы  стандартизации  в  здравоохранении   Российской Федерации и управления качеством медицинской помощи       ПРИКАЗЫВАЮ:       Утвердить отраслевой  стандарт  "Протокол   ведения   больных.   Профилактика  тромбоэмболии  легочной  артерии при хирургических и   иных   инвазивных   вмешательствах"    (ОСТ    91500.11.0007-2003)   (приложение).                                                                 Министр                                                         Ю.Л.ШЕВЧЕНКО                                                                       Приложение                                           к приказу Минздрава России                                               от 09.06.2003 г. N 233                             ОТРАСЛЕВОЙ СТАНДАРТ                   СИСТЕМА СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ                          РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ                          ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ.            ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПРИ             ХИРУРГИЧЕСКИХ И ИНЫХ ИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ                            I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ          Отраслевой стандарт "Протокол  ведения  больных.  Профилактика   тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных   вмешательствах"   предназначен   для    применения    в    системе   здравоохранения Российской Федерации.                            II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ          В настоящем   стандарте   использованы   ссылки  на  следующие   документы:       - Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97   N 1387 "О мерах  по  стабилизации  и  развитию  здравоохранения  и   медицинской    науки    в    Российской    Федерации"    (Собрание   законодательства Российской Федерации, 1997, N 46, ст. 5312).       - Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.99   N 1194 "О Программе государственных гарантий  обеспечения  граждан   Российской  Федерации  бесплатной  медицинской  помощью" (Собрание   законодательства Российской Федерации, 1999, N 44, ст. 5322).                        III. ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ          В настоящем стандарте  используются  следующие  обозначения  и   сокращения:       ОСТ - Отраслевой стандарт.                             IV. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ          Область распространения      настоящего      стандарта       -   лечебно-профилактические учреждения всех уровней.       В настоящем   отраслевом    стандарте    используется    шкала   убедительности доказательств данных исследований:       A) Доказательства  убедительны:  есть  веские   доказательства   предлагаемому утверждению.       B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно   доказательств   в   пользу   того,   чтобы   рекомендовать  данное   предложение.       C) Достаточных   доказательств  нет:  имеющихся  доказательств   недостаточно для вынесения  рекомендации,  но  рекомендации  могут   быть даны с учетом иных обстоятельств.       D) Достаточно отрицательных доказательств:  имеется достаточно   доказательств   для  отказа  от  применения данного лекарственного   средства или технологии в определенной ситуации.       E) Веские  отрицательные  доказательства:  имеются  достаточно   убедительные доказательства того,  чтобы  исключить  лекарственное   средство или методику из рекомендаций.                       V. ВЕДЕНИЕ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА          Ведение отраслевого   стандарта   "Протокол  ведения  больных.   Профилактика тромбоэмболии легочной артерии  при  хирургических  и   иных    инвазивных   вмешательствах"   осуществляется   Московской   медицинской академией имени И.М.Сеченова Минздрава России.                              VI. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ          Тромбоэмболия легочной  артерии,  причиной  которой   является   тромбоз магистральных вен нижних конечностей и таза,  представляет   собой одно из наиболее частых  осложнений  у  больных,  перенесших   различные хирургические и иные инвазивные вмешательства.       Причиной венозного тромбоза служат стаз крови в  венах  нижних   конечностей,  повышенная  способность  крови  к  тромбообразованию   (тромбофилии),  угнетение  фибринолитической   активности   крови.   Провоцирующую  роль  играют  хирургические  манипуляции  в области   крупных венозных магистралей (операции на  тазобедренном  суставе,   органах  малого таза),  другие фоновые виды патологии и состояния,   предрасполагающие  к  тромбозу   вен   (злокачественные   опухоли,   ожирение, сахарный диабет, сердечная недостаточность, беременность   и ее осложнения и т.д.).  Кроме того, длительная иммобилизация как   в до-,  так и в послеоперационном периоде приводит к существенному   ухудшению  показателей  венозной  гемодинамики.  Острый   венозный   тромбоз развивается у 30% оперированных общехирургических больных,   у 70-80%  после травматологических и ортопедических вмешательств и   более,  чем  у  50%  больных с висцеральными формами рака (синдром   Труссо).       Тромбоэмболия легочной  артерии  нередко заканчивается гибелью   больного,  часто приводит к инвалидизации  пациентов,  значительно   повышает  стоимость  лечения,  требуя  дополнительных  расходов на   лекарственное  обеспечение,  реабилитацию  и   уход.   С   помощью   адекватных  профилактических  мероприятий  можно добиться снижения   частоты послеоперационных тромботических осложнений  в  3-4  раза.   Вследствие   этого   в   8   раз   уменьшается   послеоперационная   летальность, связанная с тромбоэмболией легочной артерии.       Этиология тромбоэмболии   связана  с  тромбозом  глубоких  вен   нижних  конечностей,  развитие  которого  во  многом   обусловлено   тромбофилическими состояниями:       - мутация Фактора V Leiden;       - мутация Фактора V Кембриджа;       - вторичные формы резистентности фактора Va к протеину С;       - мутация гена протромбина;       - дисфибриногенемия;       - гипергомоцистинурия;       - дефицит антитромбина III;       - дефицит протеина С;       - дефицит протеина S;       - дефицит кофактора II гепарина;       - дефицит и аномалии плазминогена;       - нарушение высвобождения активатора плазминогена;       - повышенный уровень ингибитора активатора плазминогена;       - антифосфолипидный синдром.       Дополнительными факторами риска служат:       - травма, в том числе операционная;       - висцеральные   формы   злокачественных   новообразований   и   проводимая химиотерапия;       - сердечная недостаточность;       - беременность и ее осложнения (гестозы),  роды,  послеродовый   период;       - воспалительные   заболевания   кишечника    (неспецифический   язвенный колит, болезнь Крона);       - нефротический синдром;       - ожирение;       - сахарный диабет;       - возраст старше 45 лет;       - иммобилизация;       - локальное сдавление сосудов;       - выраженная дыхательная недостаточность;       - инфаркт миокарда;       - инсульт,       - лучевая терапия;       - болезнь Бехчета;       - гнойные инфекции и сепсис;       - прием эстрогенов.       Учет этих  факторов  важен  при  оценке  риска тромбоэмболии и   выборе метода ее профилактики.       В данном   нормативном   документе  устанавливается  следующая   градация факторов риска тромбоэмболии у стационарных больных  (при   наличии более одного фактора риска общий риск возрастает).       Низкий риск:       1. Факторы   риска,   обусловленные  операцией:  неосложненные   вмешательства  продолжительностью  до  45  минут   (аппендэктомия,   грыжесечение, роды, аборт, трансуретральная аденомэктомия).       2. Факторы    риска,    обусловленные   состоянием   больного:   отсутствуют.       Высокий риск (наличие одного из следующих признаков (или любое   их сочетание):       1. Факторы риска, обусловленные операцией:       - расширенные операции на органах грудной,  брюшной полостей и   забрюшинного  пространства  (экстирпация  пищевода,  гастрэктомия,   панкреатэктомия,   колэктомия    и    др.),    ортопедические    и   травматологические   операции   на   крупных  суставах  и  костях,   ампутация   бедра,   эндоваскулярные   вмешательства    (баллонная   дилатация  артерий,  имплантация стентов в сосуд,  эндоваскулярная   тромбэктомия и др.);       - планируемая продолжительность операции более 2 часов.       2. Факторы риска, обусловленные состоянием больного:       - висцеральные злокачественные новообразования, химиотерапия;       - тромбоз  глубоких  вен   или   тромбоэмболия   в   анамнезе,   варикозное расширение вен;       - паралич   нижних   конечностей,   длительная   иммобилизация   больного;       - гнойная инфекция;       - тромбофилии;       - сахарный диабет;       - ожирение;       - прием эстрогенов;       - послеродовой период менее 6 недель;       - иммобилизация больного более 4 дней до операции;       - возраст старше 45 лет;       - сердечная или легочная недостаточность II и выше стадии.       Отдельно стоит   проблема   венозных  тромбозов  у  больных  с   эритремией   во    время    лечебного    кровопускания,    нередко   осложняющегося развитием тромбоэмболией легочной артерии.       Профилактика тромбоэмболии включает следующие мероприятия:       - максимальную  и  возможно  более раннюю активизацию больных,   перенесших хирургические вмешательства;       - обеспечение  максимально  возможной  активности  мышц нижних   конечностей  пациентов,  находящихся  на   длительном   постельном   режиме;       - местные процедуры,  увеличивающие объемный поток крови через   глубокие  вены  нижних конечностей (эластическая компрессия нижних   конечностей, перемежающаяся пневмокомпрессия);       - введение    препаратов,   снижающих    риск   тромботических   осложнений.       Используются прямые антикоагулянты (гепарин, низкомолекулярные   гепарины),  непрямые антикоагулянты (в первую очередь - варфарин).   Использование    антикоагулянтов    достоверно   снижает   частоту   послеоперационного венозного  тромбоза  и  тромбоэмболии  (уровень   доказательств - А).  Профилактическое применение низкомолекулярных   гепаринов   в   2-3   раза    эффективнее    обычного    гепарина,   клинико-экономический   анализ,   выполненный   в   нашей  стране,   показывает,  как  минимум,  одинаковый  размер  общих  затрат   на   проведение      профилактики     тромбоэмболии     (убедительность   доказательств В).                        VII. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ                             7.1. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА            КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ: ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ          ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ И ИНЫХ ИНВАЗИВНЫХ                             ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ          ГРУППА ЗАБОЛЕВАНИЙ: ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТРЕБУЮЩИЕ ПЛАНОВЫХ          И ЭКСТРЕННЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ВЫСОКОЙ             СТЕПЕНИ РИСКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ;                ПРОФИЛЬНОСТЬ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ, УЧРЕЖДЕНИЯ:                   ОТДЕЛЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ;            ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ НАЗНАЧЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЯ, УЧРЕЖДЕНИЯ:                        ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ                             КОД ПО МКБ-10:               7.1.1. Критерии и признаки, определяющие модель                                пациента          Наличие одного   из   следующих   признаков   (или   любое  их   сочетание):       1. Факторы риска, обусловленные операцией:       - расширенные операции на органах грудной,  брюшной полостей и   забрюшинного  пространства  (экстирпация  пищевода,  гастрэктомия,   панкреатэктомия,   колэктомия    и    др.),    ортопедические    и   травматологические   операции   на   крупных  суставах  и  костях,   ампутация   бедра,   эндоваскулярные   вмешательства    (баллонная   дилатация  артерий,  имплантация  стентов в сосуд или кавафильтра,   эндоваскулярная тромбэктомия и др.);       - планируемая продолжительность операции более 2 часов;       2. Факторы риска, обусловленные состоянием больного:       - висцеральные злокачественные новообразования, химиотерапия;       - тромбоз  глубоких  вен   или   тромбоэмболии   в   анамнезе,   варикозное расширение вен;       - паралич   нижних   конечностей,   длительная   иммобилизация   больного;       - гнойная инфекция;       - тромбофилии;       - сахарный диабет;       - ожирение;       - прием эстрогенов;       - послеродовой период менее 6 недель;       - иммобилизация больного более 4 дней до операции;       - возраст старше 45 лет;       - сердечная или легочная недостаточность II и выше стадии.                 7.1.2. Порядок включения пациента в протокол          Пациенты, имеющие один и более из  перечисленных  критериев  и   признаков.            7.1.3. Требования к профилактике в условиях стационара      ----------T---------------------------------------T--------------¬   ¦   Код   ¦               Название                ¦  Кратность   ¦   ¦         ¦                                       ¦  выполнения  ¦   +---------+---------------------------------------+--------------+   ¦01.12.001¦Сбор анамнеза и жалоб при сосудистой   ¦Ежедневно     ¦   ¦         ¦патологии                              ¦              ¦   +---------+---------------------------------------+--------------+   ¦01.12.002¦Визуальное исследование при сосудистой ¦Ежедневно     ¦   ¦         ¦патологии                              ¦              ¦   +---------+---------------------------------------+--------------+   ¦01.12.003¦Пальпация при сосудистой патологии     ¦Ежедневно     ¦   +---------+---------------------------------------+--------------+   ¦08.05.005¦Исследование уровня тромбоцитов в крови¦      3       ¦   +---------+---------------------------------------+--------------+   ¦11.01.002¦Подкожное введение лекарств и растворов¦Согласно      ¦   ¦         ¦                                       ¦алгоритму     ¦   ¦         ¦                                       ¦введения      ¦   ¦         ¦                                       ¦препарата     ¦   +---------+---------------------------------------+--------------+   ¦11.05.001¦Взятие крови из пальца                 ¦      3       ¦   +---------+---------------------------------------+--------------+   ¦19.12.001¦Лечебная физкультура при заболеваниях  ¦Ежедневно     ¦   ¦         ¦крупных кровеносных сосудов            ¦              ¦   +---------+---------------------------------------+--------------+   ¦04.12.002¦Ультразвуковая допплерография вен      ¦По потребности¦   +---------+---------------------------------------+--------------+   ¦04.12.006¦Дуплексное сканирование вен            ¦По потребности¦   +---------+---------------------------------------+--------------+   ¦09.05.051¦Исследование уровня продуктов          ¦По потребности¦   ¦         ¦паракоагуляции в крови                 ¦              ¦   +---------+---------------------------------------+--------------+   ¦11.12.009¦Взятие крови из периферической вены    ¦По потребности¦   +---------+---------------------------------------+--------------+   ¦12.05.042¦Время свертывания плазмы,              ¦По потребности¦   ¦         ¦активированное каолином и (или)        ¦              ¦   ¦         ¦кефалином                              ¦              ¦   +---------+---------------------------------------+--------------+   ¦12.12.003¦Оценка проходимости вен нижних         ¦По потребности¦   ¦         ¦конечностей                            ¦              ¦   +---------+---------------------------------------+--------------+   ¦16.12.026¦Установка венозного фильтра            ¦По потребности¦   L---------+---------------------------------------+---------------               7.1.4. Характеристика алгоритмов и особенностей                  выполнения немедикаментозной помощи          СБОР АНАМНЕЗА И ЖАЛОБ ПРИ СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ       Выясняется наличие у пациента факторов риска:       - висцеральные   злокачественные  новообразования,  проведение   химиотерапии;       - тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия в анамнезе;       - гипертермия, озноб;       - признаки тромбофилий;       - сахарный диабет;       - прием эстрогенов;       - послеродовой период менее 6 недель;       - иммобилизация больного более 4 дней до операции.          ВИЗУАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ И ПАЛЬПАЦИЯ ПРИ СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ       Акцентируют внимание на выявлении следующих признаков:       - сердечная или легочная недостаточность II и выше стадии;       - ожирение;       - паралич нижних конечностей;       - отек  нижних  конечностей  и   другие   признаки   венозного   тромбоза;       - варикозное  расширение  вен  на  нижних  конечностях  или  в   надлобковой области;       - трофические расстройства кожи и  подкожно-жировой  клетчатки   на голени.          ИССЛЕДОВАНИЕ УРОВНЯ ТРОМБОЦИТОВ В КРОВИ       Уровень тромбоцитов        исследуется        до        начала   гепаринопрофилактики,  к концу первой недели,  через 10 дней после                                                        9   ее начала.  При исходной тромбоцитопении ниже 50 x 10 /л препараты   гепарина  не назначаются.  При снижении исходно нормального уровня                              9   тромбоцитов менее  100 x 10 /л   препараты   гепарина   немедленно   отменяются.          ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА   ПРИ  ЗАБОЛЕВАНИЯХ  КРУПНЫХ  КРОВЕНОСНЫХ   СОСУДОВ       Лечебная физкультура проводится в зависимости от вида операции   и тяжести состояния, направлена на раннюю активизацию пациента.          ДОППЛЕРОГРАФИЯ ИЛИ ДУПЛЕКСНОЕ СКАНИРОВАНИЯ ВЕН       Пациентам, перенесшим  в  анамнезе  эпизод  острого  венозного   тромбоза  или   тромбоэмболию   легочной   артерии   рекомендовано   выполнение    в   предоперационном   периоде   допплерографии  или   дуплексного  сканирования  вен  с  целью   определения   состояния   венозной  системы  нижних  конечностей  на  момент  операции,  что   позволит в дальнейшем оценить динамику процесса.          ИССЛЕДОВАНИЕ УРОВНЯ ПРОДУКТОВ ПАРАКОАГУЛЯЦИИ В КРОВИ       Существует подход  ориентированный на прекращение профилактики   только после нормализации уровня продуктов паракоагуляции в крови.          ВРЕМЯ СВЕРТЫВАНИЯ  ПЛАЗМЫ,  АКТИВИРОВАННОЕ  КАОЛИНОМ  И  (ИЛИ)   КЕФАЛИНОМ       Иногда применяется  для   ориентировочной   оценки   гипо-   и   гиперкоагуляции.          ОЦЕНКА ПРОХОДИМОСТИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ       Функциональные пробы  без  применения  ультразвуковой  техники   малоинформативны.          УСТАНОВКА ВЕНОЗНОГО ФИЛЬТРА       Пациентам с   рецидивирующей  легочной  эмболией,  хронической   постэмболической     легочной      гипертензией,      двусторонним   посттромботическим поражением магистральных вен, при высоким риске   возникновения    тромбоэмболических    осложнений    рекомендуется   чрескожная     имплантация    кава-фильтра    до    хирургического   вмешательства с последующей антикоагулянтной профилактикой.                   7.1.5. Требования к лекарственной помощи      --------------------------------------------T--------------------¬   ¦           Наименование группы             ¦     Кратность      ¦   ¦                                           ¦(продолжительность) ¦   ¦                                           ¦      лечения       ¦   +-------------------------------------------+--------------------+   ¦Средства, влияющие на систему свертывания  ¦Согласно алгоритму  ¦   ¦крови                                      ¦                    ¦   L-------------------------------------------+---------------------               7.1.6. Характеристика алгоритмов и особенностей                        применения медикаментов          АЛГОРИТМ ПРОФИЛАКТИКИ ПРЯМЫМИ АНТИКОАГУЛЯНТАМИ       (уровень убедительности доказательства - А)          ГЕПАРИН НАТРИЯ - назначают в суточной дозе 15000 ME, при массе   тела  ниже  50  кг  суточную  дозу  гепарина  снижают до 10000 ME.   Гепарин вводят под кожу живота, интервал между инъекциями 8 часов.   В  плановой  хирургии  первая инъекция осуществляется за 2 часа до   операции.       НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ ГЕПАРИНЫ.    Существует    два   подхода   к   назначению препаратов:  основанный на расчетах  и  на  результатах   клинических исследований.  Расчет дозы: от 4000 до 6000 ЕД анти-Ха   в сутки.  Поскольку имеются исследования,  выполненные  с  уровнем   убедительности  доказательств  А  по  дозировкам без учета анти-Ха   активности,   врачу   при   выборе   дозы   препарата   необходимо   ориентироваться  либо  на  расчетные величины,  либо на результаты   исследований.       Первую инъекцию выполняют за 2 или за  12  часов  до  операции   (последний  режим  предпочтительнее  при  спинальной  анестезии  -   убедительность доказательств С). Инъекции делают под кожу живота 1   или 2 раза в сутки (достоверных различий в режимах введения нет).       В экстренной  хирургии  возможно  начало  гепаринопрофилактики   после хирургической операции,  но  не  позже  12  часов  после  ее   окончания.          ДАЛЬТЕПАРИН (фрагмин) - суточная доза 5000 ME,  при массе тела   выше 120 кг суточная доза 7500  ME.  В  клинических  исследованиях   изучена суточная доза 5000 ME.          НАДРОПАРИН КАЛЬЦИЯ  (фраксипарин)  -  суточная  доза  5750  ME   (0,6 мл),  при  массе  тела выше 120 кг суточная доза 7550 ME (0,8   мл).  В   клинических   исследованиях   показана   более   высокая   эффективность  дозировки  0,3 (2875 ЕД),  чем нефракционированного   гепарина в дозе 15000 ЕД в сутки,  в одном исследовании  при  весе   пациентов  свыше  70  кг использовалось 0,6 мл надропарина кальция   (5750 ЕД).          ЭНОКСАПАРИН (клексан) - суточная доза 4000  ME  (40  мг),  при   массе  тела  выше  120  кг  суточная  доза  6000  ME  (60  мг).  В   исследованиях,  в  основном,  показана  эффективность   30-40   мг   эноксапарина,   имеются   сообщения   о   том,   что  доза  20  мг   статистически  не  отличается  по  эффективности   от   15000   ЕД   нефракционированного гепарина в сутки.          Продолжительность профилактической  гепаринизации  не менее 10   дней. При сохранении факторов риска:
   дней. При сохранении факторов риска:       - иммобилизация;       - гнойная инфекция;       - длительная катетеризация центральных сосудов;       - химиотерапия;       - сахарный диабет;       - неудаленная злокачественная опухоль;       - тромбофилии, исключая дефицит антитромбина III;       - ортопедические вмешательства;       целесообразно продлить  антикоагулянтную профилактику.  В этом   случае  дополнительным   аргументом   может   служить   сохранение   тромбинемии   (высокий   уровень   растворимых   фибрин-мономерных   комплексов и др.). Завершение профилактического курса производится   индивидуально  с  учетом  динамики  факторов  риска и тромбинемии.   Пролонгация проводится низкомолекулярными гепаринами  в  указанных   выше    дозах    либо   другими   антикоагулянтами   (непрямые   -   предпочтительно варфарин,  под контролем Международное нормативное   отношение  в пределах от 2,0 до 3,0,  у лиц старше 65 лет - от 1,5   до 1,8).       Возможности профилактического     применения    антиагрегантов   изучены недостаточно.       Продолжающееся кровотечение (кроме синдрома диссеминированного   внутрисосудистого    свертывания    крови)    служит    абсолютным   противопоказанием к назначению антикоагулянтов.            7.1.7. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или                              реабилитации          Показана максимально    ранняя    активизация    пациента    в   послеоперационном периоде: подъем и активная ходьба.       В положении лежа  несколько  раз  в  течение  суток  выполнять   сгибание и разгибание в голеностопных суставах.  Отдых в положении   лежа с приподнятым ножным концом кровати.       Противопоказана длительная  статическая  нагрузка  в положении   стоя, сидя.                   7.1.8. Требования к уходу за пациентом и                       вспомогательным процедурам      ----------T-------------------------------T----------------------¬   ¦   Код   ¦         Наименование          ¦ Кратность выполнения ¦   ¦         ¦                               ¦                      ¦   +---------+-------------------------------+----------------------+   ¦13.31.001¦Обучение самоуходу             ¦1                     ¦   +---------+-------------------------------+----------------------+   ¦15.12.002¦Эластическая компрессия нижних ¦Ежедневно             ¦   ¦         ¦конечностей                    ¦                      ¦   +---------+-------------------------------+----------------------+   ¦21.12.002¦Перемежающаяся пневмокомпрессия¦По потребности        ¦   L---------+-------------------------------+-----------------------               Характеристика мероприятий по уходу за пациентом          ОБУЧЕНИЕ САМОУХОДУ проводится сестринским персоналом.       Пациенту объясняют  необходимость  и   методику   активизации;   методику  проведения упражнений;  правила использования эластичных   бинтов и чулок.          ЭЛАСТИЧЕСКАЯ КОМПРЕССИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ       Пациентам с заболеваниями,  требующими хирургического лечения,   с целью снижения риска  возникновения  тромбоэмболии  в  интра-  и   послеоперационном    периоде   следует   использовать   эластичные   компрессионные изделия -  бинты  эластичные  или  чулки  1  или  2   компрессионных классов.       Подбор эластичных чулок осуществляется  с  учетом  окружностей   конечности,  измеренных  на 4-х уровнях - в нижней и верхней трети   голени, нижней и верхней трети бедра, а также измерений конечности   по  высоте  -  от  подошвенной  поверхности стопы до верхней трети   бедра.       Эластичные бинты  или  чулки используются перед операцией.  Во   время операции эластичная компрессия сохраняется,  за  исключением   оперативных вмешательств на нижних конечностях.       После операции ношение бинтов или чулок обязательно в  дневное   и   ночное   время   до   выписки  из  стационара  (убедительность   доказательства В).       Применение с  целью профилактики эмболии эластичных бинтов или   чулок невозможно у пациентов с поражением кожных покровов (экземы,   дерматиты,   микозы),  а  также  при  облитерирующих  заболеваниях   артерий нижних конечностей.          ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯСЯ ПНЕВМОКОМПРЕССИЯ       Рекомендуется использовать     при     противопоказаниях     к   гепаринопрофилактике.                7.1.9. Требования к диетическим назначениям и                              ограничениям          Показано назначение диеты  согласно  основному  хирургическому   заболеванию.            7.1.10. Информированное добровольное согласие пациента                        при выполнении протокола          См. приложение 1 к настоящему отраслевому стандарту.               7.1.11. Дополнительная информация для пациента и                            членов его семьи          Следует объяснить   необходимость  и  правила  неспецифической   профилактики тромбоэмболии легочной артерии:       - важность вставания и ходьбы в первые сутки после операции;       - необходимость эластической компрессии нижних конечностей.             7.1.12. Правила изменения требований при выполнении         протокола и прекращение действия требований протокола          1. Появление симптомов острого венозного тромбоза.       2. При  развитии  другого   заболевания   медицинская   помощь   пациенту оказывается в соответствии с требованиями:       а) раздела этого Протокола ведения больных;       б) Протокола  ведения  больных  с  основным  (и сопутствующим)   заболеванием/синдромом.                 7.1.13. Возможные исходы и их характеристика      ------------------T---------T----------------T---------------T---------------¬   ¦  Наименование   ¦ Частота ¦   Критерии и   ¦Ориентировочное¦Преемственность¦   ¦     исхода      ¦развития,¦    признаки    ¦     время     ¦  и этапность  ¦   ¦                 ¦    %    ¦                ¦  достижения   ¦   оказания    ¦   ¦                 ¦         ¦                ¦    исхода     ¦  медицинской  ¦   ¦                 ¦         ¦                ¦               ¦    помощи     ¦   +-----------------+---------+----------------+---------------+---------------+   ¦Отсутствие       ¦   1,8   ¦Возникновение   ¦10 суток       ¦Больной ведется¦   ¦эффекта          ¦         ¦тромбоэмболии   ¦               ¦по Протоколу   ¦   ¦                 ¦         ¦легочной        ¦               ¦лечения        ¦   ¦                 ¦         ¦артерии         ¦               ¦тромбоэмболии  ¦   ¦                 ¦         ¦                ¦               ¦легочной       ¦   ¦                 ¦         ¦                ¦               ¦артерии.       ¦   ¦                 ¦         ¦                ¦               ¦Необходима     ¦   ¦                 ¦         ¦                ¦               ¦консультация   ¦   ¦                 ¦         ¦                ¦               ¦сердечно -     ¦   ¦                 ¦         ¦                ¦               ¦сосудистого    ¦   ¦                 ¦         ¦                ¦               ¦хирурга        ¦   +-----------------+---------+----------------+---------------+---------------+   ¦Летальный исход  ¦   0,9   ¦Наступление     ¦1-10 суток     ¦               ¦   ¦                 ¦         ¦смерти в        ¦               ¦               ¦   ¦                 ¦         ¦результате      ¦               ¦               ¦   ¦                 ¦         ¦неэффективности ¦               ¦               ¦   ¦                 ¦         ¦профилактических¦               ¦               ¦   ¦                 ¦         ¦мероприятий     ¦               ¦               ¦   ¦                 ¦         ¦                ¦               ¦               ¦   +-----------------+---------+----------------+---------------+---------------+   ¦Отсутствие       ¦  97,3   ¦Отсутствие      ¦10 суток       ¦Пациент ведется¦   ¦профилактируемого¦         ¦признаков       ¦               ¦по Протоколу   ¦   ¦заболевания      ¦         ¦тромбоэмболии   ¦               ¦основного      ¦   ¦(осложнения)     ¦         ¦легочной        ¦               ¦заболевания    ¦   ¦                 ¦         ¦артерии         ¦               ¦               ¦   L-----------------+---------+----------------+---------------+----------------                 7.1.14. Стоимостные характеристики протокола          Стоимостные характеристики определяются  согласно  требованиям   нормативных документов.                             7.2. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА            КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ: ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ          ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ И ИНЫХ ИНВАЗИВНЫХ                             ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ          ГРУППА ЗАБОЛЕВАНИЙ: ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТРЕБУЮЩИЕ ПЛАНОВЫХ           И ЭКСТРЕННЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ НИЗКОЙ             СТЕПЕНИ РИСКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ;                ПРОФИЛЬНОСТЬ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ, УЧРЕЖДЕНИЯ:                   ОТДЕЛЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ;            ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ НАЗНАЧЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЯ, УЧРЕЖДЕНИЯ:                        ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ                             КОД ПО МКБ-10:               7.2.1. Критерии и признаки, определяющие модель                                пациента          1. Предполагаемая продолжительность операции менее 45 минут.       2. Отсутствие факторов риска,  связанных с состоянием больного   (согласно шкале оценки риска).       3. Возраст до 45 лет.                 7.2.2. Порядок включения пациента в протокол          Пациенты, соответствующие перечисленным критериям и признакам.             7.2.3. Требования профилактике в условиях стационара      ----------T--------------------------------------T---------------¬   ¦   Код   ¦               Название               ¦   Кратность   ¦   ¦         ¦                                      ¦  выполнения   ¦   +---------+--------------------------------------+---------------+   ¦01.12.001¦Сбор анамнеза и жалоб при сосудистой  ¦Ежедневно      ¦   ¦         ¦патологии                             ¦               ¦   +---------+--------------------------------------+---------------+   ¦01.12.002¦Визуальное исследование при сосудистой¦Ежедневно      ¦   ¦         ¦патологии                             ¦               ¦   +---------+--------------------------------------+---------------+   ¦01.12.003¦Пальпация при сосудистой патологии    ¦Ежедневно      ¦   +---------+--------------------------------------+---------------+   ¦09.05.005¦Исследование уровня свободного        ¦По потребности ¦   ¦         ¦гемоглобина в плазме крови            ¦               ¦   +---------+--------------------------------------+---------------+   ¦11.12.009¦Взятие крови из периферической крови  ¦По потребности ¦   +---------+--------------------------------------+---------------+   ¦19.12.001¦Лечебная физкультура при заболеваниях ¦По потребности ¦   ¦         ¦крупных кровеносных сосудов           ¦               ¦   L---------+--------------------------------------+----------------               7.2.4. Характеристика алгоритмов и особенностей                  выполнения немедикаментозной помощи          СБОР АНАМНЕЗА И ЖАЛОБ       Выясняется отсутствие  у пациента факторов риска,  связанных с   преморбидным состоянием:       - онкологические заболевания;       - тромбоз  глубоких  вен  и  тромбоэмболии  легочных аретрий в   анамнезе или у кровных родственников;       - прием эстрогенов;       - сахарный диабет;       - иммобилизация более 4 дней перед операцией;       - послеродовый период менее 6 недель;       - тромбофилии.          ВИЗУАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ И ПАЛЬПАЦИЯ ПРИ СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ       Акцентируют внимание на исключении следующих признаков:       - отек нижних конечностей;       - варикозное  расширение  вен  на  нижних  конечностях  или  в   надлобковой области;       - трофические изменения кожи и подкожно-жировой  клетчатки  на   голенях;       - сетчатое ливедо на нижних конечностях;       - учет частоты и затруднения дыхания, выявление тахикардии;       - ожирение;       - паралич нижних конечностей.          ИССЛЕДОВАНИЕ УРОВНЯ СВОБОДНОГО ГЕМОГЛОБИНА В ПЛАЗМЕ КРОВИ       Обращается внимание на превышение нормы.                  7.2.5. Требования к медикаментозной помощи          Применение медикаментов не требуется.            7.2.6. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или                              реабилитации          Показана ранняя  (в  день  операции)  активизация  пациента  в   послеоперационном периоде: подъем и активная ходьба.       В положении  лежа  несколько  раз  в  течение  суток выполнять   сгибание и разгибание в голеностопных суставах.  Отдых в положении   лежа с приподнятым ножным концом кровати.       Противопоказана длительная статическая  нагрузка  в  положении   стоя, сидя.                   7.2.7. Требования к уходу за пациентом и                       вспомогательным процедурам      ----------T--------------------------------------T---------------¬   ¦  Код    ¦             Наименование             ¦   Кратность   ¦   ¦         ¦                                      ¦  выполнения   ¦   +---------+--------------------------------------+---------------+   ¦13.31.001¦Обучение самоуходу                    ¦      1        ¦   +---------+--------------------------------------+---------------+   ¦15.12.002¦Эластическая компрессия нижних        ¦По потребности ¦   ¦         ¦конечностей                           ¦               ¦   L---------+--------------------------------------+----------------               Характеристика мероприятий по уходу за пациентом          ОБУЧЕНИЕ САМОУХОДУ проводится сестринским персоналом.       Пациенту объясняют   необходимость   и  методику  активизации;   методику проведения упражнений;  правила использования  эластичных   бинтов и чулок.          ЭЛАСТИЧЕСКАЯ КОМПРЕССИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ       Пациентам с заболеваниями,  требующими хирургического лечения,   с   целью  снижения  риска  возникновения  тромбоэмболии  легочной   артерии в интра- и послеоперационном периоде следует  использовать   эластичные  компрессионные  изделия - бинты эластичные или чулки 1   или 2 компрессионных классов.       Подбор эластичных  чулок  осуществляется  с учетом окружностей   конечности,  измеренных на 4-х уровнях - в нижней и верхней  трети   голени, нижней и верхней трети бедра, а также измерений конечности   по высоте - от подошвенной  поверхности  стопы  до  верхней  трети   бедра.       Эластичные бинты или чулки используются  перед  операцией.  Во   время  операции эластичная компрессия сохраняется,  за исключением   оперативных вмешательств на нижних конечностях.       После операции  ношение бинтов или чулок обязательно в дневное   и  ночное  время  до   выписки   из   стационара   (убедительность   доказательства В).       Применение с  целью  профилактики   тромбоэмболии   эластичных   бинтов  или  чулок  невозможно  у  пациентов  с  поражением кожных   покровов (экземы,  дерматиты,  микозы), а также при облитерирующих   заболеваниях артерий нижних конечностей.                7.2.8. Требования к диетическим назначениям и                              ограничениям          Показано назначение диеты  согласно  основному  хирургическому   заболеванию.            7.2.9. Информированное добровольное согласие пациента                        при выполнении протокола          См. приложение N 1 к настоящему отраслевому стандарту.               7.2.10. Дополнительная информация для пациента и                            членов его семьи          Следует объяснить   необходимость  и  правила  неспецифической   профилактики тромбоэмболии:       - важность вставания и ходьбы в первые сутки после операции;       - целесообразность эластической компрессии нижних конечностей.             7.2.11. Правила изменения требований при выполнении         протокола и прекращение действия требований протокола          1. Появление симптомов острого венозного тромбоза.       2. При развитии другого заболевания или осложнения медицинская   помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:       а) раздела этого  Протокола  ведения  больных  (при  появлении   факторов риска ТЭЛА);       б) Протокола ведения  больных  с  основным  (и  сопутствующим)   заболеванием/синдромом.                 7.2.12. Возможные исходы и их характеристика      ------------------T---------T----------------T---------------T---------------¬   ¦  Наименование   ¦ Частота ¦   Критерии и   ¦Ориентировочное¦Преемственность¦   ¦     исхода      ¦развития,¦    признаки    ¦     время     ¦  и этапность  ¦   ¦                 ¦    %    ¦                ¦  достижения   ¦   оказания    ¦   ¦                 ¦         ¦                ¦    исхода     ¦  медицинской  ¦   ¦                 ¦         ¦                ¦               ¦    помощи     ¦   +-----------------+---------+----------------+---------------+---------------+   ¦Отсутствие       ¦   0,4   ¦Возникновение   ¦1-10 сутки     ¦Больной ведется¦   ¦эффекта          ¦         ¦тромбоэмболии   ¦               ¦по Протоколу   ¦   ¦                 ¦         ¦легочной        ¦               ¦лечения        ¦   ¦                 ¦         ¦артерии         ¦               ¦тромбоэмболии  ¦   ¦                 ¦         ¦                ¦               ¦легочной       ¦   ¦                 ¦         ¦                ¦               ¦артерии.       ¦   ¦                 ¦         ¦                ¦               ¦Необходима     ¦   ¦                 ¦         ¦                ¦               ¦консультация   ¦   ¦                 ¦         ¦                ¦               ¦сердечно -     ¦   ¦                 ¦         ¦                ¦               ¦сосудистого    ¦   ¦                 ¦         ¦                ¦               ¦хирурга        ¦   +-----------------+---------+----------------+---------------+---------------+   ¦Летальный исход  ¦   0,2   ¦Наступление     ¦1-10 сутки     ¦               ¦   ¦                 ¦         ¦смерти в        ¦               ¦               ¦   ¦                 ¦         ¦результате      ¦               ¦               ¦   ¦                 ¦         ¦неэффективности ¦               ¦               ¦   ¦                 ¦         ¦профилактических¦               ¦               ¦   ¦                 ¦         ¦мероприятий     ¦               ¦               ¦   ¦                 ¦         ¦                ¦               ¦               ¦   +-----------------+---------+----------------+---------------+---------------+   ¦Отсутствие       ¦  99,6   ¦Отсутствие      ¦1-10 сутки     ¦Больной ведется¦   ¦профилактируемого¦         ¦признаков       ¦               ¦по Протоколу   ¦   ¦заболевания      ¦         ¦тромбоэмболии   ¦               ¦основного      ¦   ¦(осложнения)     ¦         ¦легочной        ¦               ¦заболевания    ¦   ¦                 ¦         ¦артерии         ¦               ¦               ¦   L-----------------+---------+----------------+---------------+----------------                 7.2.13. Стоимостные характеристики протокола          Стоимостные характеристики  определяются  согласно требованиям   нормативных документов.                             7.3. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА            КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ: ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ          ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ И ИНЫХ ИНВАЗИВНЫХ                             ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ            ГРУППА ЗАБОЛЕВАНИЙ: КРОВОПУСКАНИЕ ПРИ ЭРИТРЕМИИ;                ПРОФИЛЬНОСТЬ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ, УЧРЕЖДЕНИЯ:                  ОТДЕЛЕНИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ;            ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ НАЗНАЧЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЯ, УЧРЕЖДЕНИЯ:                        ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ                             КОД ПО МКБ-10:               7.3.1. Критерии и признаки, определяющие модель                                пациента          Эритремия, необходимость кровопускания.                 7.3.2. Порядок включения пациента в протокол          Подготовка к кровопусканию.            7.3.3. Требования к профилактике в условиях стационара      ----------T----------------------------------------T-------------¬   ¦   Код   ¦                Название                ¦  Кратность  ¦   ¦         ¦                                        ¦ выполнения  ¦   +---------+----------------------------------------+-------------+   ¦01.05.001¦Сбор анамнеза и жалоб при болезнях      ¦     1       ¦   ¦         ¦органов кроветворения и крови           ¦             ¦   +---------+----------------------------------------+-------------+   ¦01.05.002¦Визуальное исследование при болезнях    ¦     1       ¦   ¦         ¦органов кроветворения и крови           ¦             ¦   +---------+----------------------------------------+-------------+   ¦01.05.003¦Пальпация при болезнях органов          ¦     1       ¦   ¦         ¦кроветворения и крови                   ¦             ¦   +---------+----------------------------------------+-------------+   ¦11.01.002¦Подкожное введение лекарств и растворов ¦     3       ¦   +---------+----------------------------------------+-------------+   ¦11.12.003¦Внутривенное введение лекарственных     ¦     1       ¦   ¦         ¦средств                                 ¦             ¦   L---------+----------------------------------------+--------------               7.3.4. Характеристика алгоритмов и особенностей                  выполнения немедикаментозной помощи          СБОР АНАМНЕЗА И ЖАЛОБ ПРИ  БОЛЕЗНЯХ  ОРГАНОВ  КРОВЕТВОРЕНИЯ  И   КРОВИ       Оценивается динамика   заболевания,   наличие   тромбозов    и   тромбоэмболии в анамнезе.          ВИЗУАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ,   ПАЛЬПАЦИЯ   ПРИ   БОЛЕЗНЯХ  ОРГАНОВ   КРОВЕТВОРЕНИЯ И КРОВИ       Определяется состояние    периферических    вен,   возможность   венепункции.                   7.3.5. Требования к лекарственной помощи      -------------------------------------------T---------------------¬   ¦           Наименование группы            ¦      Кратность      ¦   ¦                                          ¦ (продолжительность) ¦   ¦                                          ¦       лечения       ¦   +------------------------------------------+---------------------+   ¦Средства, влияющие на систему свертывания ¦         4           ¦   ¦крови                                     ¦                     ¦   +------------------------------------------+---------------------+   ¦Электролиты, средства коррекции кислотного¦         1           ¦   ¦равновесия                                ¦                     ¦   L------------------------------------------+----------------------               7.3.6. Характеристика алгоритмов и особенностей                        применения медикаментов          АЛГОРИТМ ПРОФИЛАКТИКИ ПРЯМЫМИ АНТИКОАГУЛЯНТАМИ       ГЕПАРИН НАТРИЯ - назначают в суточной дозе 15000 ME, при массе   тела  ниже  50  кг  суточную  дозу  гепарина  снижают до 10000 ME.   Гепарин вводят под кожу живота, интервал между инъекциями 8 часов.   Первая инъекция осуществляется за 2 часа до кровопускания.       Продолжительность профилактической гепаринизации  не  менее  3   дней.  В  случае  проведения повторных кровопусканий гепаринизация   проводится постоянно и 3 дня после окончания процедур.       Продолжающееся кровотечение    (кроме   ДВС-синдрома)   служит   абсолютным противопоказанием к назначению антикоагулянтов.          ВОЗМЕЩЕНИЕ ОБЪЕМА ЭКСФУЗИИ       Тотчас после  завершения  кровопускания вводят физиологический   раствор хлорида натрия в объеме не меньшем, чем объем эксфузии.          АНТИАГРЕГАНТЫ       При уровне тромбоцитов, превышающем норму, показано назначение   антиагрегантов:     ацетилсалициловая     кислота,     тиклопидин,   клопидогрель в общетерапевтических дозах.   7.3.7. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или                              реабилитации          Специальных требований нет.                   7.3.8. Требования к уходу за пациентом и                       вспомогательным процедурам          Специальных требований нет.                7.3.9. Требования к диетическим назначениям и                              ограничениям          Показано назначение диеты согласно основному заболеванию.            7.3.10. Информированное добровольное согласие пациента                        при выполнении протокола          См. приложение N 1 к настоящему отраслевому стандарту.               7.3.11. Дополнительная информация для пациента и                            членов его семьи          Объясняется необходимость профилактики тромбоэмболии  легочной   артерии и приема рекомендованных препаратов.             7.3.12. Правила изменения требований при выполнении         протокола и прекращение действия требований протокола          1. Появление симптомов острого венозного тромбоза.       2. При развитии другого заболевания или осложнения медицинская   помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:       а) раздела  этого  Протокола  ведения  больных  (при появлении   факторов риска тромбоэмболии легочной артерии);       б) Протокола  ведения  больных  с  основным  (и сопутствующим)   заболеванием/синдромом.                 7.3.13. Возможные исходы и их характеристика      ------------------T---------T----------------T---------------T---------------¬   ¦  Наименование   ¦ Частота ¦   Критерии и   ¦Ориентировочное¦Преемственность¦   ¦     исхода      ¦развития,¦    признаки    ¦     время     ¦  и этапность  ¦   ¦                 ¦    %    ¦                ¦  достижения   ¦   оказания    ¦   ¦                 ¦         ¦                ¦    исхода     ¦  медицинской  ¦   ¦                 ¦         ¦                ¦               ¦    помощи     ¦   +-----------------+---------+----------------+---------------+---------------+   ¦Отсутствие       ¦   0,4   ¦Возникновение   ¦до 3-х суток   ¦Больной ведется¦   ¦эффекта          ¦         ¦тромбоэмболии   ¦после          ¦по Протоколу   ¦   ¦                 ¦         ¦легочной        ¦кровопускания  ¦лечения        ¦   ¦                 ¦         ¦артерии         ¦               ¦тромбоэмболии  ¦   ¦                 ¦         ¦                ¦               ¦легочной       ¦   ¦                 ¦         ¦                ¦               ¦артерии.       ¦   ¦                 ¦         ¦                ¦               ¦Необходима     ¦   ¦                 ¦         ¦                ¦               ¦консультация   ¦   ¦                 ¦         ¦                ¦               ¦сердечно -     ¦   ¦                 ¦         ¦                ¦               ¦сосудистого    ¦   ¦                 ¦         ¦                ¦               ¦хирурга        ¦   +-----------------+---------+----------------+---------------+---------------+   ¦Летальный исход  ¦   0,1   ¦Наступление     ¦1-3 суток после¦               ¦   ¦                 ¦         ¦смерти в        ¦кровопускания  ¦               ¦   ¦                 ¦         ¦результате      ¦               ¦               ¦   ¦                 ¦         ¦неэффективности ¦               ¦               ¦   ¦                 ¦         ¦профилактических¦               ¦               ¦   ¦                 ¦         ¦мероприятий     ¦               ¦               ¦   ¦                 ¦         ¦                ¦               ¦               ¦   +-----------------+---------+----------------+---------------+---------------+   ¦Отсутствие       ¦  99,5   ¦Отсутствие      ¦до 3 дней после¦Амбулаторное   ¦   ¦профилактируемого¦         ¦признаков       ¦кровопускания  ¦лечение        ¦   ¦заболевания      ¦         ¦тромбоэмболии   ¦               ¦               ¦   ¦(осложнения)     ¦         ¦легочной        ¦               ¦               ¦   ¦                 ¦         ¦артерии         ¦               ¦               ¦   L-----------------+---------+----------------+---------------+----------------                 7.3.14. Стоимостные характеристики протокола          Стоимостные характеристики определяются  согласно  требованиям   нормативных документов.                            VIII. МОНИТОРИРОВАНИЕ                 Критерии и методология мониторинга и оценки                   эффективности выполнения протокола          Мониторирование проводится    в    медицинских    учреждениях,   оказывающих  хирургическую  помощь  больным (см.  приложение N 3 к   настоящему отраслевому стандарту).       Перечень медицинских    учреждений,   в   которых   проводится   мониторирование  данного  ОСТ,  определяется  ежегодно  Российским   государственным   медицинским   университетом   Минздрава  России.   Лечебно-профилактическое учреждение информируется  о  включении  в   перечень по мониторированию ОСТ письменно.       Мониторирование ОСТ включает:       - сбор информации о ведении пациентов, проходящих подготовку к   хирургическим    вмешательствам     в     лечебно-профилактических   учреждениях всех уровней;       - анализ полученных данных;       - составление отчета о результатах проведенного анализа;       - представление отчета группе разработчиков Протокола, в Отдел   стандартизации  в  здравоохранении  НИИ  общественного  здоровья и   управления   здравоохранения   Московской   медицинской   академии   им. И.М.Сеченова Минздрава России.       Исходными материалами при мониторировании являются:       - медицинская     документация    -    карты   пациента   (см.   приложение N 2 к настоящему отраслевому стандарту);       - тарифы на медицинские услуги;       - тарифы на лекарственные препараты.       При необходимости   при   мониторировании   ОСТ   могут   быть   использованы и иные медицинские и немедицинские документы.       Карты пациента  (см.  приложение  N 2 к настоящему отраслевому   стандарту) заполняются  в  медицинских  учреждениях,  определенных   перечнем    по    мониторированию,    ежеквартально    в   течение   последовательных 10 дней третьей  декады  каждого  первого  месяца   квартала (например,  с 21 по 30 января) и передаются в учреждение,   ответственное за мониторирование,  не позднее,  чем через 2 недели   после окончания указанного срока.       Отбор карт,  включаемых  в  анализ,   осуществляется   методом   случайной  выборки.  Число анализируемых карт должно быть не менее   50 в год.       В анализируемые  в  процессе  мониторинга  показатели  входят:   критерии включения и исключения из Протокола,  перечни медицинских   услуг   обязательного   и  дополнительного  ассортимента,  перечни   лекарственных    средств    обязательного    и     дополнительного   ассортимента, исходы заболевания, стоимость выполнения медицинской   помощи по Протоколу и др.                            Принципы рандомизации          В данном  Протоколе  рандомизация   (медицинских   учреждений,   пациентов и т.д.) не предусмотрена.             Порядок оценки и документирования побочных эффектов                         и развития осложнений          Информация о   побочных   эффектах   лекарственных    средств,   возникших  в  процессе  ведения  больных,  регистрируются  в Карте   пациента (см. приложение N 2 к настоящему отраслевому стандарту).                  Порядок исключения пациента из мониторинга          Пациент считается включенным в мониторирование при  заполнении   на него Карты пациента. Исключение из мониторирования проводится в   случае  невозможности  продолжения  заполнения  Карты   (например,   неявка на ...).       В этом случае Карта направляется в  учреждение,  ответственное   за  мониторирование,  с  отметкой о причине исключения пациента из   Протокола.             Промежуточная оценка и внесение изменений в протокол          Оценка выполнения ОСТ проводится 1 раз в  год  по  результатам   анализа   сведений,   полученных   при  мониторировании.  Внесение   изменений в Протокол проводится в случае получения информации  при   получении убедительных данных о необходимости изменений требований   Протокола обязательного уровня.  Решение об изменениях принимается   группой   разработчиков.   Введение  изменений  требований  ОСТ  в   действие осуществляется Минздравом России в установленном порядке.                Параметры оценки качества жизни при выполнении                               протокола          Оценка качества жизни пациента при выполнении данного  ОСТ  не   предусмотрена.                 Оценка стоимости выполнения протокола и цены                                качества          Расчет стоимости  выполнения  минимального  объема медицинской   помощи по Протоколу производится по утвержденной  в  установленном   порядке формуле.  При оценке стоимости учитываются все медицинские   услуги, лекарственные средства, назначенные пациенту.       При включении  в  план  оказания  медицинской  помощи  услуг и   лекарственных средств дополнительного ассортимента они  включаются   в рассчитываемую общую стоимость выполнения Протокола.                            Сравнение результатов          При мониторировании    ОСТ   ежегодно   проводится   сравнение   результатов выполнения требований Протокола.                         Порядок формирования отчета          В ежегодный отчет  о  результатах  мониторирования  включаются   количественные  результаты,  полученные при разработке медицинских   карт,  и  их   качественный   анализ,   выводы,   предложения   по   актуализации Протокола.       Отчет представляется в рабочую группу данного  ОСТ.  Материалы   отчета  хранятся  в  отделе  стандартизации  в здравоохранении НИИ   общественного   здоровья   и   управления    здравоохранения   ММА   им. И.М.Сеченова Минздрава России в виде текста,  отпечатанного на   бумаге, CD-диске в архиве вышеназванного Отдела.       Результаты отчета могут быть опубликованы в открытой печати.                                                                   Приложение N 1                                              к отраслевому стандарту                                           "Протокол ведения больных.                                           Профилактика тромбоэмболии                                                 легочной артерии при                                                 хирургических и иных                                           инвазивных вмешательствах"                                               ОСТ 91500.11.0007-2003                                                            (Образец)          Приложение к медицинской карте N ____       СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ПРЕДЛОЖЕННЫЙ ПЛАН ПРОФИЛАКТИКИ       ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ       Я, ___________________________________________________________   получил разъяснения    по    поводу   необходимости   профилактики   тромбоэмболии   легочной   артерии,    получил    информацию    об   особенностях,  длительности  течения и прогнозе этого осложнения в   послеоперационном периоде.       Мне предложен план профилактики,  даны полные разъяснения о ее   целях  и  продолжительности,  возможных  неблагоприятных  эффектах   лекарственных средств,  а также о том,  что предстоит мне делать в   случае их возникновения.       Я извещен о необходимости соблюдать режим в ходе профилактики,   немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия.       Я извещен,   что   несоблюдение   рекомендаций   врача   может   осложнить лечение и отрицательно сказаться на состоянии здоровья.       Я извещен  о  возможном  течении  заболевания  при  отказе  от   профилактики тромбоэмболии легочной артерии.       Я имел  возможность  задать  любые  интересующие меня вопросы,   касающиеся состояния моего  здоровья,  профилактики  тромбоэмболии   легочной артерии, получил на них удовлетворяющие меня ответы.       Я получил информацию об альтернативных методах профилактики, а   также об их примерной стоимости.          Беседу провел врач _________ (подпись) "__" __________ 20__ г.          Пациент __________ (подпись)           "__" __________ 20__ г.                                                                   Приложение N 2                                              к отраслевому стандарту                                           "Протокол ведения больных.                                           Профилактика тромбоэмболии                                                 легочной артерии при                                                 хирургических и иных                                           инвазивных вмешательствах"                                               ОСТ 91500.11.0007-2003                МОНИТОРИРОВАНИЕ ОСТ "Протокол ведения больных.            Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при            хирургических и иных инвазивных вмешательствах"                                КАРТА ПАЦИЕНТА          ____________________________________       Наименование ЛПУ       ____________________________________               История болезни N _________________       Наименование отделения       (<*> при переводе указать из ______________ в _______________)          Ф.И.О. пациента ______________________________________________________________________          Дата рождения ___________________      Пол      Муж.     Жен.       Дата начала заболевания _____ Дата окончания наблюдения ______ Общее число дней ______       Дата начала наблюдения ___________       <*> Госпитализация: экстренная, плановая (подчеркнуть)       Направлен _______________       Диагноз (указывается полностью):       основной       осложнения основного       Сопутствующий       Модель пациента          Группа            --¬       Заболевания, требующие плановых и экстренных хирургических       заболеваний:      L--       вмешательств   при  высокой  степени  риска  тромбоэмболии                                   легочной артерии;                            --¬       Заболевания, требующие плановых и экстренных хирургических                         L--       вмешательств   при  низкой  степени   риска  тромбоэмболии                                   легочных артерий;                            --¬       Кровопускание при эритремии.                         L--             ДАННЫЕ ОСМОТРА      ---------T--------------------------------------------T----------¬   ¦Симптомы¦                   ДАТА                     ¦Примечание¦   ¦        +--T---T---T---T---T---T---T---T---T---T--T--+----------+   ¦        ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦  ¦  ¦          ¦                                                                                                                                                      Примечание   +--------+--+---+---+---+---+---+---+---+---+---+--+--+----------+   +--------+--+---+---+---+---+---+---+---+---+---+--+--+----------+   +--------+--+---+---+---+---+---+---+---+---+---+--+--+----------+   +--------+--+---+---+---+---+---+---+---+---+---+--+--+----------+   +--------+--+---+---+---+---+---+---+---+---+---+--+--+----------+   +--------+--+---+---+---+---+---+---+---+---+---+--+--+----------+   +--------+--+---+---+---+---+---+---+---+---+---+--+--+----------+   +--------+--+---+---+---+---+---+---+---+---+---+--+--+----------+   +--------+--+---+---+---+---+---+---+---+---+---+--+--+----------+   +--------+--+---+---+---+---+---+---+---+---+---+--+--+----------+   +--------+--+---+---+---+---+---+---+---+---+---+--+--+----------+   +--------+--+---+---+---+---+---+---+---+---+---+--+--+----------+   +--------+--+---+---+---+---+---+---+---+---+---+--+--+----------+   L--------+--+---+---+---+---+---+---+---+---+---+--+--+-----------                                 ОБСЛЕДОВАНИЕ      -------T----------------------T-----------------------T----------¬   ¦ Код  ¦ Наименование услуги  ¦         ДАТА          ¦Примечание¦   ¦услуги¦                      ¦                       ¦          ¦   +------+----------------------+---T---T---T---T---T---+----------+   ¦      ¦ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ          ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦          ¦   ¦      ¦АССОРТИМЕНТ           ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦          ¦   +------+----------------------+---+---+---+---+---+---+----------+   +------+----------------------+---+---+---+---+---+---+----------+   +------+----------------------+---+---+---+---+---+---+----------+   +------+----------------------+---+---+---+---+---+---+----------+   +------+----------------------+---+---+---+---+---+---+----------+   +------+----------------------+---+---+---+---+---+---+----------+   +------+----------------------+---+---+---+---+---+---+----------+   +------+----------------------+---+---+---+---+---+---+----------+   +------+----------------------+---+---+---+---+---+---+----------+   +------+----------------------+---+---+---+---+---+---+----------+   ¦      ¦ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ        ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦          ¦   ¦      ¦АССОРТИМЕНТ           ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦          ¦   ¦      ¦(включая все          ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦          ¦   ¦      ¦консультации          ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦          ¦   ¦      ¦специалистов          ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦          ¦   +------+----------------------+---+---+---+---+---+---+----------+   +------+----------------------+---+---+---+---+---+---+----------+   +------+----------------------+---+---+---+---+---+---+----------+   +------+----------------------+---+---+---+---+---+---+----------+   L------+----------------------+---+---+---+---+---+---+-----------                                 ПРОФИЛАКТИКА      --------------------T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T----¬   ¦       ДАТА        ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦   +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+   ¦Средства, влияющие ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦   ¦на систему         ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦   ¦свертывания крови: ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦   ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦   +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+   ¦Электролиты,       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦   ¦средства коррекции ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦   ¦кислотного         ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦   ¦равновесия:        ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦   ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦   +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+   ¦Препараты,         ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦   ¦назначенные для    ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦   ¦лечения            ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦   ¦сопутствующих      ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦   ¦заболеваний:       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦   ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦   ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦   +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+   ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦   L-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-----      -------------T------------------T----------T----------T----------¬   ¦   ОЦЕНКА   ¦ПЕРИОД НАБЛЮДЕНИЯ ¦  НАЧАЛО  ¦ОКОНЧАНИЕ ¦ПРИМЕЧАНИЕ¦   ¦ РЕЗУЛЬТАТА ¦                  ¦НАБЛЮДЕНИЯ¦НАБЛЮДЕНИЯ¦          ¦   ¦(заполняется¦                  ¦          ¦          ¦          ¦   ¦    при     ¦                  ¦          ¦          ¦          ¦   ¦ исключении ¦                  ¦          ¦          ¦          ¦   ¦  пациента  ¦                  ¦          ¦          ¦          ¦   ¦ из модели) ¦                  ¦          ¦          ¦          ¦   ¦            +------------------+----------+----------+----------+   ¦            +------------------+----------+----------+----------+   ¦            ¦Пациент соблюдает ¦          ¦          ¦Проведены ¦   ¦            ¦                  ¦          ¦          ¦беседы:   ¦   ¦            ¦режим питания     ¦да 1/нет 0¦да 1/нет 0¦о питании ¦   ¦            ¦                  ¦          ¦          ¦да 1/нет 0¦   ¦            ¦режим двигательной¦да 1/нет 0¦да 1/нет 0¦о режиме  ¦   ¦            ¦активности        ¦          ¦          ¦да 1/нет 0¦   ¦            +------------------+----------+----T-----+----------+   ¦            ¦Осложнения        ¦               ¦                ¦   ¦            ¦заболевания       ¦               ¦                ¦   ¦            ¦(указать какие    ¦               ¦                ¦   ¦            ¦именно):          ¦               ¦                ¦   ¦            ¦-                 ¦   да 1/нет 0  ¦   да 1/нет 0   ¦   ¦            ¦-                 ¦   да 1/нет 0  ¦   да 1/нет 0   ¦   ¦            ¦-                 ¦   да 1/нет 0  ¦   да 1/нет 0   ¦   ¦            ¦-                 ¦   да 1/нет 0  ¦   да 1/нет 0   ¦   ¦            +------------------+---------------+----------------+   ¦            ¦лекарственные     ¦наименование препарата, их      ¦   ¦            ¦осложнения        ¦вызвавшего                      ¦   ¦            ¦                  ¦                                ¦   ¦            ¦                  ¦проявления                      ¦   ¦            ¦                  ¦                                ¦   ¦            ¦                  ¦дата появления                  ¦   ¦            ¦                  ¦                                ¦   ¦            ¦                  ¦дата купирования                ¦   ¦            +------------------+--------------------------------+   ¦            ¦ИСХОД:                                             ¦   ¦            ¦-                                                  ¦   ¦            +---------------------------------------------------+   ¦            ¦Продолжение профилактики:                          ¦   ¦            ¦                                                   ¦   +------------+---------------------------------------------------+   ¦            ¦Информация   о   пациенте  передана  в  учреждение,¦   ¦            ¦мониторирующее Протокол профилактики  тромбоэмболии¦   ¦            ¦легочных артерий:                                  ¦   ¦            ¦                                             (дата)¦   L------------+----------------------------------------------------      ------------------------------------------------------------------                            ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЭКСПЕРТОМ      ----------------T-------------------------T-----------T----------¬   ¦  ЗАКЛЮЧЕНИЕ   ¦Полнота выполнения       ¦  да   нет ¦Примечание¦   ¦      ПРИ      ¦обязательного перечня    ¦           ¦          ¦   ¦МОНИТОРИРОВАНИИ¦услуг                    ¦           ¦          ¦   ¦               +-------------------------+-----------+----------+   ¦               ¦Выполнение сроков        ¦  да   нет ¦          ¦   ¦               ¦выполнения услуг         ¦           ¦          ¦   ¦               +-------------------------+-----------+----------+   ¦               ¦Полнота выполнения       ¦  да   нет ¦          ¦   ¦               ¦обязательного перечня    ¦           ¦          ¦   ¦               ¦лекарственного           ¦           ¦          ¦   ¦               ¦ассортимента             ¦           ¦          ¦   ¦               +-------------------------+-----------+----------+   ¦               ¦Соответствие профилактики¦  да   нет ¦          ¦   ¦               ¦требованиям протокола по ¦           ¦          ¦   ¦               ¦срокам/продолжительности ¦           ¦          ¦   ¦               +-------------------------+-----------+----------+   ¦               +-------------------------+----------------------+   ¦               ¦Комментарии:                                    ¦   ¦               ¦                                                ¦   ¦               +-------------------T----------------------------+   ¦               ¦ _________________ ¦ __________________________ ¦   ¦               ¦      (дата)       ¦        (подпись)           ¦   L---------------+-------------------+-----------------------------                                                                   Приложение N 3                                              к отраслевому стандарту                                           "Протокол ведения больных.                                           Профилактика тромбоэмболии                                                 легочной артерии при                                                 хирургических и иных                                           инвазивных вмешательствах"                                               ОСТ 91500.11.0007-2003                             ПЕРЕЧЕНЬ УЧРЕЖДЕНИЙ,           ОТВЕТСТВЕННЫХ ЗА МОНИТОРИНГ ОСТ 91500.11.0007-2003     развитии  тромбоцитопении (ниже 100 x 10 /л).   При  использовании   профилактических доз кровотечения,  как  правило,  не  обусловлены   препаратом.       12. Передозировка.       13. Предостережения  и  информация для медицинского персонала.   Предварительно заполненный одноразовый шприц готов  к  применению.   Не  надо  удалять  пузырьки  воздуха из шприца во избежание потери   препарата.  Препарат  нельзя   вводить   внутримышечно.   Инъекции   желательно  проводить в положении больного лежа.  Инъекции следует   производить в параумбиликальную область.  Иглу вводят  вертикально   на  всю  ее  длину,  придерживая  складку  кожи  между  большим  и   указательным пальцами.  Складку отпускают только после  завершения   инъекции и извлечения иглы.  Не следует массировать место инъекции   после введения препарата. Нельзя смешивать с другими препаратами!       14. Особенности  применения  и  ограничения  при беременности,   кормлении грудью,  у  детей  в  различных  возрастных  группах,  в   пожилом возрасте,  при недостаточности функции почек,  печени, при   отдельных заболеваниях и др. У пожилых пациентов возможна задержка   выведения  далтепарина  в  результате  снижения  функции  почек  с   возрастом,  однако при назначении препарата с  целью  профилактики   тромбоэмболии   легочной  артерии  коррекции  дозы  не  требуется.   Далтепарин  не  проникает  через  плаценту,  поэтому  может   быть   применен во время беременности.       15. Побочные эффекты и  осложнения.  Аллергические  реакции  -   ринит,   местные   кожные   реакции,   крапивница,   слезотечение,   лихорадка, бронхоспазм; тромбоцитопения - редко. При передозировке   возможны кровотечения.       16. Взаимодействие  с   другими   лекарственными   средствами.   Потенцирует       действия       антиагрегантов,      нестероидных   противовоспалительных средств,  других антикоагулянтов.  В  случае   необходимости  сочетанного  применения  далтепарина  с  указанными   лекарственными   средствами   следует   тщательно   наблюдать   за   состоянием   больного  и  выполнять  соответствующие  лабораторные   тесты.       17. Применение   лекарства  в  составе  сложных  лекарственных   средств. Не применяется.       18. Предостережения   и   информация   для  пациента.  Пациент   информируется об особенностях введения препарата,  о необходимости   сообщать врачу о появлении кровоточивости, кровотечений (кишечные,   носовые, маточные, десневые и т.д.) и других побочных реакций.       19. Дополнительные   требования   к   информированию  согласию   пациента.   Больной   должен   быть   предупрежден   о   возможных   осложнениях,  дать  согласие  на  их  лечение,  в  том  числе - на   введение компонентов крови при необходимости.       20. Формы  выпуска,  дозировка.  Раствор  для инъекций (шприцы   одноразовые) 2500 ME; 5000 ME.       21. Особенности  хранения.  Хранить  при комнатной температуре   ниже 30 град. С, в недоступном для детей месте. Не замораживать.          НАДРОПАРИН КАЛЬЦИЙ (NADROPARIN CALCIUM)       1. Международное непатентованное название. Надропарин кальций.       2. Основные синонимы. Фраксипарин.       3. Фармакотерапевтическая   группа.   Средства,   влияющие  на   систему свертывания крови, прямые антикоагулянты.       4. Основное   фармакотерапевтическое   действие   и   эффекты.   Антикоагулянт  прямого  действия,  низкомолекулярный  гепарин   со   средней   молекулярной  массой  около  4500  дальтон.  Соотношение   активности анти-Ха  к   анти-IIа   равно   4,0:1.   Соединяясь   с   антитромбином  III инактивирует тромбин,  предотвращая образование   фибрина из фибриногена, что ведет к прекращению тромбообразования.   Незначительно    изменяет    величину   частично   активированного   тромбопластинового времени.       5. Краткие   сведения   о   доказательствах  эффективности.  В   контролируемых многоцентровых исследованиях показан  преобладающий   по  сравнению  с  гепарином  эффект при профилактике тромбоэмболии   легочной  артерии  в  дозе   0,3   мл:   (уровень   убедительности   доказательств - А) [18, 19].       6. Краткие   результаты   фармакоэкономических   исследований.   Расчеты       затрат       с       определением       коэффициента   "затраты-эффективность",  у больных с онкологической патологией  в   России  показали  экономическую  обоснованность  его  применения в   сравнении с обычным гепарином.       7. Фармакодинамика,  фармакокинетика,  биоэквивалентность  для   аналогов.   Средняя   максимальная   анти-Ха   активность   плазмы   наблюдается  через  3 часа после подкожного введения препарата.  Т   1/2 - 3,5 часа.  Биодоступность надропарина кальция при  подкожном   введении,  оцениваемая  на основании анти-Ха активности,  близка к   100%.       8. Показания:       - профилактика  и  лечение  тромбоэмболии  легочной   артерии,   тромбоза глубоких вен и магистральных артерий;       - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания;       - лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда;       - экстракорпоральные методы воздействия на кровь;       - катетеризация сосудов и полостей сердца.       9. Противопоказания:       - кровотечения  при  язвах  желудочно-кишечного  тракта  (язвы   желудка  и  12-типерстной  и  подвздошной  кишки,  неспецифический   язвенный колит) и злокачественных новообразованиях;       - выраженные нарушения функции печени;       - повышенная чувствительность к препарату и другим гепаринам;                                       9       - тромбоцитопения менее 100 x 10 /л.       10. Критерии эффективности. Отсутствие признаков возникновения   и прогрессирования тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии  легочной   артерии.       11. Принципы   подбора,   изменения   дозы   и   отмены.   Для   профилактики  тромбоэмболии  легочной артерии и венозного тромбоза   надропарин кальция вводят под кожу живота в суточной дозе 5750  ME   (0,6  мл)  в 1 или 2 инъекциях.  Длительность гепаринопрофилактики   определяется  моделью  пациента.  При  необходимости   пролонгации   медикаментозной   профилактики   свыше  10-12  дней  рекомендуется   продолжение введения препарата в том же  режиме  либо  переход  на   непрямые антикоагулянты.  При массе тела выше 120 кг суточная доза   препарата  повышается  до  7600  МБ  (0,8   мл).   В   клинических   исследованиях  показана  более высокая эффективность дозировки 0,3   (2875 ЕД),  чем нефракционированного гепарина в дозе  15000  ЕД  в   сутки,  в  одном  исследовании  при  весе  пациентов  свыше  70 кг   использовалось 0,6 мл надропарина кальция (5750 ЕД).       При окончании  гепаринопрофилактики препарат отменяется сразу.   В случае необходимости пролонгации фармакологической  профилактики   непрямые  антикоагулянты назначаются за 4-5 дней до предполагаемой   отмены надропарина.       Препарат отменяют   при   геморрагическом   синдроме  или  при                                          9   развитии тромбоцитопении (ниже 100 x 10 /л).       12. Передозировка.   В  случае  выраженного  кровотечения  в/в   вводят  1%  раствор   протамина   сульфата   (0,6   мл   протамина   нейтрализуют   около   0,1   мл   препарата).   При  использовании   профилактических доз  кровотечения,  как  правило,  не  связаны  с   препаратом.       13. Предостережения и информация для  медицинского  персонала.   Предварительно  заполненный  одноразовый шприц готов к применению.   Не надо удалять пузырьки воздуха из  шприца  во  избежание  потери   препарата.   Препарат   нельзя   вводить  внутримышечно.  Инъекции   желательно  проводить  в   положении   больного   лежа.   Инъекции   производят в параумбиликальную область. Иглу вводят вертикально на   всю  ее  длину,  придерживая  складку   кожи   между   большим   и   указательным  пальцами.  Складку отпускают только после завершения   инъекции и извлечения иглы.  При использовании специальных шприцов   с  фиксирующими насадками нет необходимости делать кожную складку.   Не следует массировать место инъекции  после  введения  препарата.   Нельзя смешивать с другими препаратами!       14. Особенности применения  и  ограничения  при  беременности,   кормлении  грудью,  у  детей  в  различных  возрастных группах,  в   пожилом возрасте,  при недостаточности функции почек,  печени, при   отдельных заболеваниях и др. У пожилых пациентов возможна задержка   выведения  надропарина  в  результате  снижения  функции  почек  с   возрастом,  однако  при  назначении препарата с целью профилактики   тромбоэмболии  легочной  артерии  коррекции  дозы  не   требуется.   Надропарин   не  проникает  через  плаценту,  поэтому  может  быть   применен во время беременности.       15. Побочные  эффекты  и  осложнения.  Аллергические реакции -   ринит,   местные   кожные   реакции,   крапивница,   слезотечение,   лихорадка, бронхоспазм; тромбоцитопения - редко. При передозировке   возможны кровотечения.       16. Взаимодействие   с   другими   лекарственными  средствами.   Потенцирует      действия       антиагрегантов,       нестероидных   противовоспалительных  средств,  других антикоагулянтов.  В случае   необходимости  сочетанного  применения  надропарина  с  указанными   лекарственными   средствами   следует   тщательно   наблюдать   за   состоянием  больного  и  выполнять  соответствующие   лабораторные   тесты.       17. Применение   лекарства  в  составе  сложных  лекарственных   средств. Не применяется.       18. Предостережения   и   информация   для  пациента.  Пациент   информируется об особенностях введения препарата,  о необходимости   сообщать врачу о появлении кровоточивости, кровотечений (кишечные,   носовые, маточные, десневые и т.д.) и других побочных реакций.       19. Дополнительные   требования   к   информированию  согласию   пациента.   Больной   должен   быть   предупрежден   о   возможных   осложнениях,  дать  согласие  на  их  лечение,  в  том  числе - на   введение компонентов крови при необходимости.       20. Формы  выпуска,  дозировка.  Раствор  для инъекций (шприцы   одноразовые) 2850 ME - 0,3 мл; 5700 ME - 0,6 мл, 7600 ME - 0,8 мл,   9500 ME - 1 мл.       21. Особенности хранения.  Хранить при  комнатной  температуре   ниже 30 град. С, в недоступном для детей месте. Не замораживать.          ЭНОКСАПАРИН НАТРИЙ (ENOXAPARIN SODIUM)       1. Международное непатентованное название. Эноксапарин натрий.       2. Основные синонимы. Клексан.       3. Фармакотерапевтическая  группа.   Средства,   влияющие   на   систему свертывания крови, прямой антикоагулянт.       4. Основное   фармакотерапевтическое   действие   и   эффекты.   Антикоагулянт   прямого  действия,  низкомолекулярный  гепарин  со   средней молекулярной массой около 4500  дальтон.  Инактивирует  Ха   фактор,  в  меньшей  степени  IIа  фактор  (тромбин).  Соотношение   активности анти-Ха к анти-IIа составляет около 3,7:1. Соединяясь с   антитромбином  III инактивирует тромбин,  предотвращая образование   фибрина из фибриногена, что ведет к прекращению тромбообразования.   Незначительно    изменяет    величину   частично   активированного   тромбопластинового времени.       5. Краткие  сведения  о доказательствах эффективности.  Данные   многоцентровых   рандомизированных    сравнительных    клинических   исследований  являются  доказательством  преимуществ использования   эноксапарина  по  сравнению  с  нефракционированным  гепарином   и   плацебо  при проведении профилактики тромбоэмболических осложнений   у хирургических больных (уровень убедительности доказательств - А)   [7,  8,  14,  16].  Показана  эффективность 30-40 мг эноксапарина,   имеются  сообщения  о  том,  что  доза  20  мг  статистически   не   отличается  по  эффективности  от  15000  ЕД  нефракционированного   гепарина в сутки.       6. Краткие   результаты   фармакоэкономических   исследований.   Результаты проведенных сравнительных фармакоэкономических расчетов   демонстрируют преимущества использования эноксапарина  в  качестве   профилактики тромбоэмболических осложнений у хирургических больных   [9,  10,  11,  12,  13,  15]  по  сравнению  с   плацебо.   Прямых   клинико-экономических исследований в России не выполнялось.       7. Фармакодинамика,  фармакокинетика,  биоэквивалентность  для   аналогов.   Средняя   максимальная   анти-Ха   активность   плазмы   наблюдается через 3-4 часа после подкожного введения препарата.  Т   1/2  -  4  часа.  Эноксапарин натрия в основном метаболизируется в   печени   путем   десульфатирования   и/или    деполимеризации    с   образованием    низкомолекулярных    веществ    с   очень   низкой   биологической  активностью.   Выведение   через   почки   активных   фрагментов  препарата составляет примерно 10%  от введенной дозы и   общая  экскреция  активных  и  неактивных  фрагментов   составляет   примерно 40% от введенной дозы. Биодоступность эноксапарина натрия   при  подкожном  введении,   оцениваемая   на   основании   анти-Ха   активности, близка к 100%.       8. Показания:       - профилактика   и  лечение  тромбоэмболии  легочной  артерии,   тромбоза глубоких вен и магистральных артерий;       - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания;       - лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда;       - экстракорпоральные методы воздействия на кровь;       - катетеризация сосудов и полостей сердца.       9. Противопоказания:       - кровотечения  при  язвах  желудочно-кишечного  тракта  (язвы   желудка  и  12-типерстной  и  подвздошной  кишки,  неспецифический   язвенный колит) и злокачественных новообразованиях;       - выраженные нарушения функции печени;       - повышенная чувствительность к препарату и другим гепаринам;                                       9       - тромбоцитопения менее 100 x 10 /л.       10. Критерии эффективности. Отсутствие признаков возникновения   и  прогрессирования тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной   артерии.       11. Принципы   подбора,   изменения   дозы   и   отмены.   Для   профилактики ТЭЛА и венозного тромбоза эноксапарин  обычно  вводят   под  кожу  живота  в  суточной  дозе  40  мг  (4000  ME) в 1 или 2   инъекциях.   Длительность   профилактики   определяется    моделью   пациента.    При    необходимости    пролонгации   медикаментозной   профилактики свыше 10-12 дней рекомендуется  продолжение  введения   препарата  в том же режиме либо переход на непрямые антикоагулянты   при условии совместного применения этих препаратов в  течение  4-5   дней.  При массе тела выше 120 кг суточная доза 6000 ME (60 мг). В   исследованиях,  в  основном,  показана  эффективность   30-40   мг   эноксапарина,   имеются   сообщения   о   том,   что  доза  20  мг   статистически  не  отличается  по  эффективности   от   15000   ЕД   нефракционированного гепарина в сутки.       При окончании гепаринопрофилактики препарат отменяется  сразу.   В  случае необходимости пролонгации фармакологической профилактики   непрямые антикоагулянты назначаются за 4-5 дней до  предполагаемой   отмены гепарина.       Препарат отменяют  при  геморрагическом   синдроме   или   при                                         9   развитии тромбоцитопении (ниже 50 x 10 /л).       12. Передозировка.  В  случае  выраженного  кровотечения   в/в   вводят 1%  раствор протамина сульфата (1 мг протамина нейтрализует   анти-IIа активность,  вызываемую 1 мг эноксопарина,  высокие  дозы   нейтрализуют   анти-Ха   активность   эноксапарина  на  60%).  При   использовании профилактических доз кровотечения,  как правило,  не   вызваны передозировкой препарата.       13. Предостережения и информация для  медицинского  персонала.   Предварительно  заполненный  одноразовый шприц готов к применению.   Не надо удалять пузырьки воздуха из  шприца  во  избежание  потери   препарата.   Препарат   нельзя   вводить  внутримышечно.  Инъекции   желательно проводить в положении больного лежа.  Инъекции  следует   производить  в параумбиликальную область.  Иглу вводят вертикально   на  всю  ее  длину,  придерживая  складку  кожи  между  большим  и   указательным  пальцами.  Складку отпускают только после завершения   инъекции и извлечения иглы.  Не следует массировать место инъекции   после введения препарата. Нельзя смешивать с другими препаратами!       14. Особенности применения  и  ограничения  при  беременности,   кормлении  грудью,  у  детей  в  различных  возрастных группах,  в   пожилом возрасте при недостаточности функции  почек,  печени,  при   отдельных заболеваниях и др. У пожилых пациентов возможна задержка   выведения эноксапарина натрия в результате снижения функции  почек   с возрастом,  однако при назначении препарата с целью профилактики   тромбоэмболии коррекции дозы не требуется.  Эноксапарин натрия  не   проникает  через  плаценту,  поэтому  может быть применен во время   беременности. Безопасность и эффективность у детей не установлена.       15. Побочные  эффекты  и  осложнения.  Аллергические реакции -   ринит,   местные   кожные   реакции,   крапивница,   слезотечение,   лихорадка, бронхоспазм; тромбоцитопения - редко. При передозировке   возможны кровотечения.       16. Взаимодействие   с   другими   лекарственными  средствами.   Потенцирует      действия       антиагрегантов,       нестероидных   противовоспалительных  средств,  других антикоагулянтов.  В случае   необходимости сочетанного  применения  эноксапарина  с  указанными   лекарственными   средствами   следует   тщательно   наблюдать   за   состоянием  больного  и  выполнять  соответствующие   лабораторные   тесты.       17. Применение  лекарства  в  составе  сложных   лекарственных   средств. Не применяется.       18. Предостережения  и  информация   для   пациента.   Пациент   информируется об особенностях введения препарата,  о необходимости   сообщать врачу о появлении кровоточивости, кровотечений (кишечные,   носовые, маточные, десневые и т.д.) и других побочных реакций.       19. Дополнительные  требования   к   информированию   согласию   пациента.   Больной   должен   быть   предупрежден   о   возможных   осложнениях,  дать согласие на  их  лечение,  в  том  числе  -  на   введение компонентов крови при необходимости.       20. Формы выпуска, дозировка.       Стерильный апирогенный  раствор  для инъекций;  предварительно   заполненные  шприцы,  готовые   к  применению,  содержащие  20  мг   (0,2 мл),  40  мг  (0,4  мл),  60  мг  (0,6  мл),  80  мг (0,8 мл)   эноксапарина натрия,  готовые к применению;  в 1 мл  раствора  для   инъекций содержится 100 мг (10000 анти-Ха ME) эноксапарина натрия.       21. Особенности  хранения.  В  недоступном  для  детей  месте.   Хранить при температуре не выше 25 град. С. Не замораживать!          ВАРФАРИН (WARPHARINUM)       1. Международное непатентованное название. Варфарин.       2. Основные синонимы. Варфарин.       3. Фармакотерапевтическая  группа.   Средства,   влияющие   на   систему свертывания крови, непрямые антикоагулянты.       4. Основное   фармакотерапевтическое   действие   и   эффекты.   Антикоагулянт   непрямого   действия,  ингибирует  синтез  витамин   К-зависимых  факторов  свертывания  крови  (II,  VII,  IX,  X)   и   антикоагулянтов   -   протеинов   С  и  S  в  печени.  Оптимальное   антикоагулянтное  действие  наблюдается  на  3-5  день  от  начала   применения  и  прекращается  через 3-5 дней после приема последней   дозы.       5. Краткие   сведения   о    доказательствах    эффективности.   Эффективность    профилактики   высока   (уровень   убедительности   доказательств - А) [28].       6. Краткие   результаты   фармакоэкономических   исследований.   Отечественных работ по клинико-экономическому анализу нет.       7. Фармакодинамика,  фармакокинетика,  биоэквивалентность  для   аналогов.  Абсорбция   полная.   Метаболизируется   в   печени   с   образованием   неактивных  и  слабоактивных  метаболитов,  которые   реабсорбируются из желчи. Т 1/2 - 40 часов. Выводится почками.       8. Показания:       - профилактика   и  лечение  тромбоэмболии  легочной  артерии,   тромбоза глубоких вен и магистральных артерий;       - лечение   инфаркта   миокарда   в  качестве  дополнительного   средства;       - ведение больных с протезами клапанов сердца.       9. Противопоказания:       - кровотечения  при  язвах  желудочно-кишечного  тракта  (язвы   желудка  и  12-типерстной  и  подвздошной  кишки,  неспецифический   язвенный колит) и злокачественных новообразованиях;       - геморрагические диатезы;       - дефицит протеинов С и S;       - выраженные нарушения функции печени и почек;       - тяжелая артериальная гипертензия;       - беременность и лактация.       10. Критерии эффективности. Отсутствие признаков возникновения   и прогрессирования тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии  легочной   артерии.       11. Принципы   подбора,   изменения   дозы   и   отмены.   При   профилактике    тромоэмболии   и   венозного   тромбоза   варфарин   назначается в качестве средства для длительной  терапии  в  случае   сохранения  факторов  риска  и  признаков  тромбинемии.  Назначают   внутрь однократно в одно и то  же  время  суток,  первые  2-3  дня   одновременно  с  введением  гепаринов.  Начальная  доза 2,5-5 мг в   сутки,  режим дозирования  устанавливается  индивидуально  по  MHO   (INR),  которое  должно  находится  в  пределах  от  2,0  до  3,0.   Длительность  профилактики  определяют  индивидуально   с   учетом   исчезновения факторов риска и тромбинемии.       При окончании  профилактики  препарат   отменяют   постепенно,   уменьшая  суточную  дозу  ежедневно на 25%.  Препарат отменяют при   геморрагическом синдроме и некрозе кожи.       12. Передозировка.   В  случае  выраженного  кровотечения  в/в   вводят  плазму  свежезамороженную,  факторы  свертывания   (PPSB),   викасол.       13. Предостережения и информация для  медицинского  персонала.   До   достижения  терапевтического  уровня  MHO  следует  проводить   исследования крови 1 раз в 2 дня, в дальнейшем - 1 раз в 2 недели.       14. Особенности  применения  и  ограничения  при беременности,   кормлении грудью,  у  детей  в  различных  возрастных  группах,  в   пожилом возрасте,  при недостаточности функции почек,  печени, при   отдельных заболеваниях и др.  Варфарин проникает  через  плаценту,   оказывает тератогенное действие,  поэтому не должен использоваться   во время беременности.       15. Побочные эффекты и осложнения. Некрозы кожи, кровотечения.       16. Взаимодействие  с   другими   лекарственными   средствами.   Потенцирует       действия       антиагрегантов,      нестероидных   противовоспалительных средств, других антикоагулянтов.       17. Применение   лекарства  в  составе  сложных  лекарственных   средств. Не применяется.       18. Предостережения  и  информация   для   пациента.   Пациент   информируется   о   возможности   развития  побочных  эффектов,  о   необходимости   сообщать   врачу   о   появлении   кровоточивости,   кровотечений  (кишечные,  носовые,  маточные,  десневые  и т.д.) и   других побочных реакций.       19. Дополнительные   требования   к   информированию  согласию   пациента.   Больной   должен   быть   предупрежден   о   возможных   осложнениях,  дать  согласие  на  их  лечение,  в  том  числе - на   введение компонентов крови при необходимости.       20. Формы выпуска, дозировка.       Таблетки 2,5 мг.       21. Особенности хранения.  Хранить при  комнатной  температуре   ниже 30 град. С, в недоступном для детей месте.

Частота ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (ТЭЛА) продолжает повсеместно и прогрессивно увеличиваться!
В настоящее время является третьей по частоте причиной внезапной смерти после ишемической болезни сердца и инсульта.
Ежегодно является причиной гибели 0,1% населения в экономически развитых странах.

("Тромбоэмболия легочной артерии:современные стандарты диагностики,лечения и профилактики".Профессор И.С.Курапеев.Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО)

Внутривенные инъекции в процедурных кабинетах амбулаторий,взятие крови на анализ из вен в лабораториях,стационарное лечение (внутривенные инъекции,капельницы,операции)-факторы риска внезапной смерти!

Не нужно быть Шерлоком Холмсом, чтобы взглянув на приведенные ниже термограммы, наглядно проследить причинно-следственную связь- след воспалительного процесса в проекции вен точно и однозначно указывает на место внутривенной инъекции.

Хорошо известно, что флебиты (тромбофлебиты) развиваются как следствие внутривенных инъекций, редко без внешних причин. Основная причина- инъекции в вены предплечья и плеча, а также установка катетера. Катетеризация на срок более суток обязательно приводит в дальнейшем к флебиту разной степени выраженности. Инфекции не являются главным этиологическим моментом для возникновения воспаления. Лишь в случае проведения "грязных" инъекций у наркоманов, занесение инфекции играет главную роль.

Одно дело- знать. Другое - увидеть! Увидеть, значит понять, что мы имеем дело не с единичными случаями, а с настоящей эпидемией, порожденной низкой квалификацией медсестер и врачей. Увидеть, значит задуматься над тем, как предупредить постинъекционные осложнения, как их своевременно диагностировать, как их своевременно пролечить! 

Только МЕДИЦИНСКОЕ ТЕПЛОВИДЕНИЕ позволяет оперативно и  своевременно диагностировать постинъекционное поражение сосудов, определить зоны, площадь, степень выраженности патологического процесса, контролировать эффективность лечения.

Другими методами диагностики постинъекционные осложнения не всегда диагностируются! А значит - не лечатся! Но такие люди, а их миллионы в России, сотни миллионов в мире - никогда не проживут весь свой век, отмеренный богом! Смерть их всегда - смерть преждевременная!

Хотя их лечение,а значит цена их здоровья и жизни стоит всего 1000 рублей!

Берегите вены! Доверяйте  только опытным медсестрам и врачам !

Болезни вен-это не толко флебиты и тромбофлебиты вен нижних конечностей,не только геморрой.Поражением вен может быть системным,органным,локальным.Различной природы,различной степени выраженности.С различной симптоматикой,прогнозом и исходом заболевания.Так хроническое нарушение церебрального венозного кровообращения являются причиной венозного застоя и венозной энцефалопатии,острые-венозных кровоизлияний,тромбоза вен и венозных пазух,тромбофлебитов. Берегите вены!Небрежность недопустима! Внутривенные инъекции могут стать причиной серьезного ухудшения здоровья,могут стать одним из факторов преждевременной смерти!

Синдром внезапной смерти

Д.Кузнецов.

Новая страшная напасть валится на человечество.По всему миру врачи фиксируют необъяснимые случаи смерти молодых в расцвете сил людей в возрасте от 18 до 30 лет(максимум летальных исходов в этом возрастном диапозоне).Науке достаточно давно известен феномен СВСМ-синдром внезапной смерти младенца.В настоящее времяя медики настаивают на введении нового термина-синдром внезапной смерти взрослого.Под таким словосочетанием они подразумевают случаи гибели здоровых людей без каких-либо видимых причин.Смерть обычно наступает во время сна в результате внезапной остановки сердца или дыхания.Вскрытие не показывает никаких патологических изменений в организме.Наоборот,умерший был абсолютно здоров.Доступная статистика дает сильный разброс данных о количестве умерших.Считается ,что  в одной только Великобритании от СВС ежегодно погибает 3 500 человек.

Такой пугающий "прогресс" обязательно должен обеспокоить ученых и политиков. Наверняка, имеющаяся статистика устрашает, поэтому к данному явлению умышленно не привлекается внимание общественности. Число внезапных и необъяснимых случаев смерти молодых людей, тех молодых, которые не страдали какими-либо заболеваниями, неумолимо возрастает по всему миру.

В европейских странах подобная проблема случается все чаще. В частности, в Германии каждый год от внезапной остановки сердца погибает более 100 тысяч человек.

 Внутривенные инъекции как фактор риска внезапной смерти. 

Знайте,что если у Вас хотя бы раз в жизни брали из вен кровь на анализ,если Вы были донором,если Вам делали внутривенные инъекции или ставили систему,то как минимум  в 10 процентах случаев,вне зависимости от того,президент ли Вы или школьник,Ваша жизнь находится в зоне риска.

Случаи внезапной смерти спортсменов,молодых людей,необъяснимые,нелепые,трагические часто причиной,которая так и остается невыясненной, имеют уже давно забытый укол в вену,который через месяцы,годы может стать смертельным.

За рубежом при внутривенных инъекциях приблизительно в 3% случаев происходит повреждение ,а порой и инфицирование вены.А у нас?! Асептическое воспаление постиинъекционного  генеза как правило не диагносцируется,живет годами,распространяясь вдоль плечевой вены,переходя на подключичную вену,верхнюю полую вену и ее ветви,в том числе вены легких,сердца,нижнию полую вену и ее ветви,включая вены печени,почек,органов брюшной полости.Эти нарушения венозного кровообращения могут приобретать системный характер.Они далеко не безобидны,так как нарушается кислородных обмен в органах и тканях,резко повышается риск тромбообразования,кистообразования.При попадании тромба в легочную артерию и сердце возникает высокий риск внезапной смерти.Известно,что в зонах кислородного голодания в 4-5 раз повышается риск развития злокачественных опухолей.При венозной патологии возникает ситуация,знакомая каждому дачнику:если у Вас все в порядке с поливом,но вода не уходит-происходит заболачивание.А на болоте ничего толком не растет.При лечении инфекционных  заболеваний антибиотики в эти зоны почти не попадают,уходя с кровью по шунтам.

ДОКАЗАТЕЛЬСТВО:

Не нужно быть Шерлоком Холмсом,следователем, даже врачом,чтобы взглянув на приведенные ниже термограммы понять причинно-следственные связи воспалительного процесса в проекции вен-след точно и однозначно указывает на место внутривенной инъекции.Никто,никогда,нигде  в мире,тем более в России,не видят то,что увидели мы с Вами!Это не диагностируется!А значит не лечится!Но такие люди,а их миллионы в России,сотни миллионов в мире-никогда не проживут весь свой век,отмеренный богом!Смерть их всегда-смерть преждевременная!

Хотя их лечение,а значит цена их здоровья и жизни стоит всего 1000 рублей!

Синдром внезапной смерти

Нарушение церебрального венозного кровообращения

Роль расстройства венозного кровообращения в происхождении, течении и клиническом определении сосудистых заболеваний головного мозга длительное время недооценивалась. Это объясняется сложностью прижизненной оценки церебральной венозной гемодинамики при использовании обладающих никой разрешающей способностью традиционных методов регистрации венозного кровотока в сосудах мозга и недостаточным вниманием со стороны исследователей данному разделу ангиологии.

Кровоснабжение головного обеспечивается двумя взаимосвязанными системами - каротидной, из бассейна сонных артерий, и вертебральной, из бассейна подключичных артерий. 

Особенности артериального кровоснабжения мозга:

·Крупные артериальные ветви идут только по поверхности мозга, а мелкие - отходят от них под углом 90 градусов в ткань мозга. 

·Крупные артерии располагаются между париетальным и висцеральным листками паутинной оболочки мозга и неподвижно фиксированы ими. 

·В мозге не существует лимфатических узлов и лимфатических сосудов 

·Капилляры представляют собой тонкие нерастяжимые сосуды (не содержат мышечных волокон). Экссудация, транссудация и всасывание происходят в пре- и посткапиллярах. 

Особенности венозного оттока от мозга:

·В венах, обеспечивающих венозный отток от мозговой ткани, нет клапанов, но между ними отмечается очень большое количество анастомозов. 

·Венозное давление в полости черепа соответствует внутричерепному давлению. •В обеспечении венозного оттока от мозга принимают участие мозговые синусы, образованные листками твердой мозговой оболочки. Выделяют восемь парных и пять непарных мозговых синусов. Синусы соединяются с наружными венами черепа при помощи диплоических вен. 

Вены мозга делятся на: 

·поверхностные - расположенные в мягкой мозговой оболочке, собирают кровь из коры и белого вещества•глубокие – собирают кровь из белого вещества полушарий, подкорковых узлов, стенок желудочков и сосудистых сплетений 

Вены твердой мозговой оболочки проходят вместе с артериями в толще оболочки и образуют значительную венозную сеть. 

Все вены несут кровь к коллекторам венозной крови - венозным синусам твердой мозговой оболочки, расположенным между двумя ее листиками. Главные из них:

·верхний продольный синус - проходит по верхнему краю большого серповидного отростка

·нижний продольный синус - расположен по нижнему свободному краю большого серповидного отростка с наметом мозжечка

·поперечный синус - самый широкий из всех, расположен по бокам внутреннего затылочного костного утолщения•пещеристый синус - расположен по бокам турецкого седла •передний и задний межпещеристые синусы - проходят между левым и правым пещеристым синусом, образуя, таким образом, вокруг гипофиза циркулярный синус 

Венозный отток от головного мозга осуществляется через: поверхностные и глубокие мозговые вены (см. выше). 

·верхние поверхностные мозговые вены открываются в верхний сагиттальный синус •нижние поверхностные мозговые вены открываются в поперечный синус головного мозга 

Глубокие мозговые вены открываются в вену Галена (v.cerebri magna Galeni) и далее в прямой синус головного мозга. 

Из синусов кровь попадает во внутренние яремные и позвоночные вены и далее, через v.brachiocephalica, в верхнюю полую вену.

Часть венозной крови дренируется через эмиссарии - венозные выпускники, расположенные внутри плоских костей черепа и соединяющие венозные синусы твердой мозговой оболочки с диплоическими венами и с наружными венами головы

НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

 
Выделяют следующие варианты нарушения венозного кровообращения в мозге:

·хронические - венозный застой и венозная энцефалопатия

·острые - венозные кровоизлияния, тромбозы вен и венозных пазух, тромбофлебиты

ВЕНОЗНЫЙ ЗАСТОЙ

Наиболее частая форма нарушения венозного кровообращения. 
Венозный застой головного мозга может быть обусловлен различными причинами: 

·сердечная и сердечно-легочная недостаточность 

·заболевания органов дыхания - бронхит, бронхоэктазы, бронхиальная астма, эмфизема и др. 

·сдавление внечерепных вен (внутренней яремной, безымянной, верхней полой) струмой, аневризмой артерий, опухолью в области шеи; 

·новообразования головного мозга, оболочек и черепа 

·черепно-мозговая травма •тромбоз вен и синусов твердой мозговой оболочки •сдавление вен при водянке мозга и краниостенозе

При венозном застое: 

·наступают изменения метаболизма и гипоксия мозга •повышается венозное и внутричерепное давление•развивается отек мозга 

Чаще возникают более легкие расстройства в виде изменения тонуса мозговых вен, что выявляется с помощью орбитальной плетизмографии и реографии.

Клинические проявления: 

·тупая головная боль, более выраженная в утренние часы

·головная боль нарастает при движениях головой в стороны, перемене атмосферного давления, смене температуры окружающей среды, после волнения, приема алкоголя и др.

·отмечается гул или шум в голове, цианотичность губ, щек, ушей, носа, слизистых оболочек полости рта, отечность нижних век, особенно по утрам •расширение вен на глазном дне •венозное давление колеблется от 55 до 80 мм вод.ст., артериальное – обычно в пределах нормы •наблюдаются оглушенность, головокружения, потемнение в глазах, обмороки, онемение конечностей •возможны эпилептические припадки, психические расстройства •при выраженном венозном застое больные не в состоянии опускать голову и находиться в горизонтальном положении

Диагностическое значение при патологии вен имеют измерения давления в локтевой вене, рентгенография черепа (усиленное развитие диплоических вен, выпускников и вен твердой мозговой оболочки), флебография.

ВЕНОЗНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

При венозной энцефалопатии выделяют синдромы: 

·гипертензионный (псевдотуморозный) 

·рассеянного мелкоочагового поражения мозга 

·беттолепсию 

·астенический

Беттолепсия (кашлевая эпилепсия) развивается при: 

·хроническом бронхите •эмфиземе легких•пневмосклерозе•бронхиальной астме•сердечно-легочной недостаточности 

Упорный кашель может заканчиваться внезапной потерей сознания (синкопальная форма).

ВЕНОЗНЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ

Капиллярно-венозные кровоизлияния в мозг и капиллярно-венозные стазы наблюдаются при гипертонической болезни. 

Венозный инсульт происходит у больных с: 

·сердечной недостаточностью

·черепно-мозговой травмой

·опухолью мозга

·инфекционными и токсическим поражениями мозга 

Клинические проявления развиваются медленно: помрачение сознания, расстройства речи, диплопия, пирамидные рефлексы, гемипарез, гемигипестезия, поражение черепных нервов.

ТРОМБОЗ ВЕН МОЗГА

Встречается как осложнение: 

·различных воспалительных процессов

·инфекционных заболеваний

·операций

·абортов

·беременности•родов•травмы черепа•«синих» пороков сердца и др. 

В патогенезе играют роль следующие факторы, которые способствуют агрегации форменных элементов крови: 

·изменения стенок вен•замедление скорости кровотока •повышенная свертываемость крови•изменение коллоидных свойств эндотелиальных клеток 

Нередко тромбозы вен мозга сочетаются с тромбозами синусов мозга, а также вен нижних конечностей.

Клинические проявления тромбоза вен мозга: 

·симптоматика обычно развивается постепенно 

·появляются головная боль, тошнота, рвота, менингеальные симптомы, застойные диски зрительных нервов, повышение температуры тела, увеличение СОЭ 

·в цереброспинальной жидкости определяются легкий плеоцитоз и увеличение содержания белка, иногда кровь•характерны помрачение сознания, парциальные припадки моторного типа, реже генерализованные судороги•в зависимости от локализации поражения вен возникают очаговые симптомы: афазия, алексия, гемианопсия, вялые или спастические парезы или параличи, нарушения чувствительности

Исход: 

·нередко благоприятный - очаговые симптомы часто подвергаются значительному или даже полному регрессу •возможны рецидивы болезни •возможно медленное хроническое течение на протяжении многих месяцев и даже лет•иногда отмечаются последствия в виде нарушения психики, афазии, судорожных припадков и парезов конечностей

ТРОМБОФЛЕБИТ ВЕН МОЗГА

Клинические проявления:

·повышается температура до субфебрильных цифр с периодическими подъемами до 38—39 °С

·больные жалуются на головную боль, тошноту, рвоту

·наблюдаются оглушенность, сопорозное состояние, эпилептические припадки, парез конечностей

·на глазном дне – отек и расширение вен•в крови – лейкоцитоз•в цереброспинальной жидкости – небольшой плеоцитоз, увеличение количества белка и положительные белковые реакции, иногда примесь эритроцитов

________________________________________________________________________________________________________________________________________

ТРОМБОЗ ВЕНОЗНЫХ СИНУСОВ (синус – тромбоз)

Тромбоз венозных синусов мозга является нечастым диагнозом по причине сложности его диагностики. Но в течение последнего десятилетия в связи с развитием современной нейровизуализационной техники значительно улучшились возможности прижизненной диагностики этого заболевания. 

В зависимости от локализации и коллатерального кровотока, а также возраста пациента клинические проявления церебральных венозных тромбозов крайне вариабельны и неспецифичны. 

Наиболее частыми начальными симптомами является: 

·!!! головная боль, которая присутствует у 75–95% пациентов в сочетании с отеком дисков зрительных нервов как проявление синдрома внутричерепной гипертензии 

·припадки, фокальный неврологический дефицит, мерцающие нарушения сознания появляются в дальнейшем постепенно в случае поражения вещества головного мозга на фоне развивающегося инфаркта или кровоизлияния и прогрессирующего отека головного мозга

При поражении синусов общемозговые симптомы зависят от массивности и скорости нарастания тромбоза, а очаговая неврологическая симптоматика соответствует локализации пораженного синуса.

Очаговые мигрирующие симптомы появляются, когда в процесс вовлекается вещество головного мозга, т.е. развивается обширный корковый венозный инфаркт - появляются корковый моторный дефицит, корковые симптомы и припадки.
Этиология тромбоза синусов твердой мозговой оболочки: 

·травмы

·сдавления синуса опухолью

·дуральной мальформации 

·септического поражения

·системные поражениями соединительной ткани•может равиваться на фоне тромбофлебита конечностей или воспалительных очагов в организме, например, в послеродовом периоде, после аборта, при заболевании ушей и придаточных пазух носа, при инфекционных заболеваниях

Инфекционные тромбозы мозговых вен и синусов могут осложняться гнойным менингитом, энцефалитом, абсцессом мозга. 

К причинам возникновения асептического церебрального венозного тромбоза также относят:

·выраженную дегидратацию

·заболевания сердца - врожденные пороки сердца, сердечная недостаточность, аритмии)

·злокачественные новообразования - вариант паранеопластического синдрома•сахарный диабет•беременность, прием андрогенов, оральных контрацептивов, то есть состояния, изменяющие фон половых гормонов•нефротический синдром•болезни крови, коагулопатии - полицитемия, эссенциальный тромбоцитоз, ДВС-синдром•системные заболевания, васкулиты•воспалительные заболевания кишечника•цирроз печени

Кроме перечисленных процессов повреждения сосудистой стенки в результате аутоиммунных и токсических процессов усиления тромбообразования церебральный венозный тромбоз может возникнуть при: 

·опухоли мозга •черепно-мозговых травмах 

В этих случаях имеет значение фактор местной травматизации.

Тромбоз венозных синусов обычно развивается: 

·в случае проникновения в них инфекции из близлежащего очага по мозговым и диплоическим венам - фурункулы или карбункулы волосистой части головы, лица, рожа и др., гнойный остеомиелит костей черепа, гнойный острый и хронический отит, мастоидит, гнойные процессы в глазнице, придаточных пазухах носа

·при гематогенном заносе инфеции на фоне тромбофлебита вен конечностей или малого таза и при септических процессах 

·при хронических инфекциях (туберкулез), злокачественных опухолях и других заболеваниях, протекающих с кахексией, у истощенных больных и в старческом возрасте

Тромбоз синусов мозга иногда сопровождается тромбофлебитом ретинальных вен, гнойным менингитом, абсцессами мозга и др. 

Клинические проявления: 

·субфебрильная или иногда очень высокая стабильная либо колеблющаяся температура тела 

·головная боль, рвота, лейкоцитоз в крови, повышение внутричерепного давления 

·при тромбозе синусов конвекситальной поверхности мозга преобладают общемозговые симптомы •при тромбозе синусов основания мозга преоблодают признаки поражения черепных нервов.•развиваются сонливость, иногда, наоборот, двигательное беспокойство, бессонница, бред, эпилептические припадки, ригидность шейных мышц, симптом Кернига, гиперестезия к зрительным, слуховым и кожным раздражителям, иногда тризм •очаговые симптомы поражения головного мозга соответствуют локализации синуса •отмечаются отечность, цианоз лица или области сосцевидного отростка •на глазном дне определяются расширение вен, отек дисков зрительных нервов •цереброспинальная жидкость прозрачная или ксантохромная, иногда с примесью эритроцитов; отмечается умеренный плеоцитоз •септические тромбозы синусов твердой мозговой оболочки проявляются ознобом, очень высокой ремиттирующей температурой •при тромбозе верхнего сагиттального синуса возникают эпилептические припадки моторного типа, геми– и параплегии или парезы

Очень важно для врача знать основные характеристики головной боли при центральном венозном тромбозе:

·подострая головная боль с нарастанием частоты и интенсивности: обычно головная боль при центральном венозном тромбозе начинается подостро, нарастая в течение нескольких дней (вначале непостоянная, постепенно становится постоянной и нарастает по интенсивности)•с течением времени головная боль становится устойчивой к воздействию любых анальгетиков и особенно беспокоит в ночное время•реже головная боль возникает внезапно по типу «удар грома» и развивается менее чем за 24 ч, что иногда неотличимо от субарахноидального кровоизлияния•головная боль при этой патологии всегда усиливается при физической нагрузке и нарастает в положении лежа•головная боль сопровождается стойкими симптомами - лихорадка, тошнота•головная боль часто сопровождается неврологическими симптомами

Другие особенности головной боли при центральном венозном тромбозе:

·возраст пациентов: возникает реже у пожилых, чем у молодых (вероятно, это связано с более низкой частотой внутричерепной гипертензии у пожилых в связи с атрофическими процессами и снижением реактивности болевой системы)•характер головной боли: может быть мигренеподобной или напоминать головную боль напряжения, но обычно головная боль прогрессирующая, продолжительная и устойчива к лечению•локализация головной боли: часто диффузная, но может быть и локальной, односторонней•интенсивность головной боли: средняя или сильная•тип головной боли: нарастающая или пульсирующая•характерно уменьшение головной боли через несколько дней на фоне лечения гепарином•люмбальная пункция улучшает состояние при головной боли, вызванной внутричерепной гипертензией, и особенно показана при расстройствах зрения

Симптомы тромбоза поперечного или сигмовидного синуса: 

·чаще возникает вследствие осложнения гнойного отита или мастоидита 

·локальные симптомы: отек мягких тканей области сосцевидного отростка, боль при повороте головы в здоровую сторону, вынужденный наклон головы в больную сторону (противоболевая установка головы) - вследствие напряжения связочного аппарата, работающей при этом кивательной мышцы (m. sternocleidomastoideus)

·ранний неврологический симптом – головная боль на стороне поражения, усиливающаяся при перкуссии черепа•брадикардия, иногда двоение в глазах •септическая температура, озноб, оглушенность, переходящая в сопорозное и даже коматозное состояние, иногда бред и возбуждение •менингеальные явления, лейкоцитоз в крови•в процесс может вовлекаться яремная вена, при этом возникают отек ткани, окружающей вену, и признаки поражения языкоглоточного, блуждающего, добавочного и подъязычного нервов

Тромбоз сигмовидного синуса с распространением на яремную вену:

·локальные симптомы: припухлость и болезненность в месте проекции яремной вены на шее •возможны признаки поражения каудальной группы черепных нервов, дисфония, дисфагия, парез кивательной и верхней порции трапециевидной мышцы

Симптомы тромбоза кавернозного синуса: 

·экзофтальм, отек и венозная гиперемия век, глазниц, лба, корня носа, расширение вен глазного дна (застойные явления) •боль и гиперестезия в области иннервации верхней ветви тройничного нерва, хемоз конъюнктивы •офтальмоплегия – паралич или парез мышц, иннервируемых III, IV, VI черепными нервами •оглушенность, бред, иногда коматозное состояние •нарушения обмена и эндокринных функций•осложнения: гнойный менингит, метастатические абсцессы в легких, септическая пневмония

Тромбоз верхнего сагиттального синуса:

·локальные симптомы: извитость и набухание вен век, корня носа, кожных покровов, височно-теменной и лобной областей; отек мягких тканей этих зон •болезненность при перкуссии по средней линии головы 

Тромбоз верхнего каменистого синуса:

·локальные симптомы: поражение тройничного нерва – боли, парестезии и гипестезии по ходу всех его ветвей, слабость жевательной мышцы на пораженной стороне

Тромбоз нижнего каменистого синуса:

·локальные симптомы: поражение отводящего нерва – невозможность отведения глазного яблока кнаружи

Основные характеристики головной боли при цереблальном венозном тромбозе (синус-тромбозе):

·подострая головная боль с нарастанием частоты и интенсивности: обычно головная боль при церебральном венозном тромбозе начинается подостро, нарастая в течение нескольких дней, вначале непостоянная, постепенно становится постоянной и нарастает по интенсивности•с течением времени головная боль становится устойчивой к воздействию любых анальгетиков и особенно беспокоит в ночное время•реже головная боль возникает внезапно по типу «удар грома» и развивается менее чем за 24 ч, что иногда неотличимо от субарахноидального кровоизлияния•головная боль при этой патологии всегда усиливается при физической нагрузке и нарастает в положении лежа•головная боль сопровождается стойкими симптомами (лихорадка, тошнота)•головная боль часто сопровождается неврологическими симптомами

Особенности головной боли при церебральном венозном тромбозе:

·возраст пациентов: возникает реже у пожилых, чем у молодых (вероятно, это связано с более низкой частотой внутричерепной гипертензии у пожилых в связи с атрофическими процессами и снижением реактивности болевой системы)•характер головной боли: может быть мигренеподобной или напоминать головную боль напряжения, но обычно головная боль прогрессирующая, продолжительная и устойчива к лечению•локализация головной боли: часто диффузная, но может быть и локальной, односторонней•интенсивность головной боли: средняя или сильная•тип головной боли: нарастающая или пульсирующая•характерно уменьшение головной боли через несколько дней на фоне лечения гепарином•люмбальная пункция улучшает состояние при головной боли, вызванной внутричерепной гипертензией, и особенно показана при расстройствах зрения

ДИАГНОСТИКА

Диагностика церебрального венозного тромбоза основывается на: 

·клинической картине заболевания 

·данных параклинического исследования

Клинические проявления можно разделить на следующие группы:

1. Внутричерепная гипертензия: 

·больные предъявляют жалобы на разлитые головные боли распирающего характера, чаще по утрам

·в неврологичесом статусе может наблюдаться снижение корнеальных рефлексов, болезненность точек Гринштейна, легкий парез отводящих нервов, как следствие гипертензии 

·на глазном дне обнаруживается полнокровие и извитость вен 

·при эхо-энцефалографии обнаруживают дополнительные латеральные эхо-сигналы

2. Симптоматика заболеваний, приводящих к септическому и асептическому церебральному венозному тромбозу. Обязательное исследование свертывающей системы крови.

3. «Дисциркуляторные» симптомы, связанные с локальными нарушениями венозного кровотока, позволяющими оценивать топическую диагностику. См. ранее описанные синдромы поражения синусов головного мзга.

4. Анализ проводниковых нарушений при церебральном венозном тромбозе. 

·тромбозы сигмовидного и поперечного синусов - сопровождаются (часто) парезами на стороне, противоположной стороне поражения, иногда афазией 

·тромбозы верхнего сагиттального синуса – сопровождаются (часто) нижней спастической параплегией с тазовыми расстройствами, двигательными джексоновскими пароксизмами в нижних конечностях, судорогами в стопах. 

Это объясняется вовлечением в процесс поверхностных вен мозга с развитием в них тромбоза или тромбофлебита. 

Нейровизуализация (данные параклинического исследования)

В случаях возникновения клинической картины церебрального венозного тромбоза по ходу вен и синусов на КТ или МРТ головного мозга обнаруживается зона ишемии и геморрагии. Однако чаще при нейровизуализации выявить изменения в паренхиме мозга не удается. 
Магнитно-резонансная томографияМетод выбора - магнитно-резонансная томографию (МРТ) головного мозга с магнитно-резонансной флебографией, но, к сожалению, эти методы не всегда доступны, особенно в остром периоде заболевания. При проведении МРТ выявляют:

·замещение МР–сигнала нормального тока крови в синусе на патологические: в первые дни (острая стадия) Т1-изоинтенсивные на Т2-гипоинтенсивные; через несколько дней (подострая стадия) Т1-гиперинтенсивные, Т2-гипо- или изоинтенсивные

·зоны ишемии или инфаркта по ходу тромбированного синуса

·вазогенный отек: гипоинтенсивный в ДВ и гиперинтенсивный в Т2- режиме

Компьютерная томографияКомпьютерная томография (КТ; аксиальные срезы) – это обычно первое исследование, которое проводится больным с подозрением на церебральный венозный тромбоз. При КТ могут быть выявлены признаки венозного инфаркта мозга, внутримозгового кровоизлияния. Но часто на КТ не удается обнаружить тромбоз, особенно если исследование проводится без введения контраста. Использование спиральной КТ с болюсным введением контрастного вещества (СКТ в режиме ангио- и венографии), МРТ и МР-венографии показано в этих случаях. При проведении нативной КТ (без контрастирования) возможны следующие результаты:

·без изменений

·и/или неспецифические симптомы: гиперденсивность венозного синуса, сужение цистерн и/или желудочков вследствие повышенного внутричерепного давления.При проведении КТ с внутривенным усилением возможны следующие результаты:

·симптом «пустой дельты» — отсутствие накопления контрастного вещества в тромбированном участке венозного синуса•локализованные субкортикальные инфаркты вблизи тромбированного синуса.

При необходимости для окончательного определения локализации и протяженности тромбоза применяют церебральную ангиографию и флебографию. 

·МР-венография - дефект гиперинтенсивности тока (потеря МР-сигнала) в одном или нескольких синусах

Роль ультразвуковых методов (ТКД, ТКДС) в диагностике тромбозов синусов мозга остается малоизученной. Практически все известные ультразвуковые работы посвящены изменениям ЛСК по базальным венам при тромбозе верхнего сагиттального синуса. В единичных работах описаны наблюдения при тромбозе прямого и поперечных синусов.

При проведении транскраниальной ультрозвуковой диагностики церебрального венозного тромбоза возможно выявление ретроградного кровотока по базальным венам, что может указывать на непроходимость прямого синуса. Это позволяет заподозрить патологию со стороны венозной системы мозга еще до применения церебральной ангиографии или МРТ-флебографии.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение септического цербрального венозного тромбоза представляет собой сложную задачу для врача. В этих случаях необходимо:
1.хирургическое удаление очага инфекции
2.раннее назначение системных антибактериальных препаратов (необходимо проведение посевов для уточнения чувствительности). До получения результатов посева назначаются антибиотики, эффективные при инфекциях лица, уха, шеи
3.цефалоспорины III поколения (цефтриаксон или цефотаксим по 2 г 2 раза в сутки отдельно внутривенно или в комбинации с пенициллиназорезистентными пенициллинами
4.пациентам с подозрением на нозокомиальные инфекции назначают меропенем (по 2 г 3 раза в сутки внутривенно), цефтазидин (по 2 г 3 раза в сутки внутривенно), ванкомицин (по 0,5 г 4 раза в сутки внутривенно)
Целесообразность назначения антикоагулянтов в этом случае не доказана, но, по мнению ряда авторов, включение их в комплексное лечение эффективно.
Даже в течение последних 20 лет, несмотря на развитие современных методов нейровизуализации, этиология 20–35% венозных тромбозов остается неясной и в ряде случаев не представляется возможным установить точную причину центрального венозного тромбоза. 
!!! Тем не менее пациенты с жалобами на нарастающие головные боли, усиливающиеся в ночное время, боли в глазу, области сосцевидного отростка, пациенты с застойными явлениями на глазном дне (особенно в сочетании с отеком век и конъюнктивы) неясного происхождения нуждаются в тщательном обследовании для исключения венозной патологии головного мозга


Лечении асептического церебрального тромбоза. 
На первое место выходит борьба с тромбообразованием. 
Рекомендуют использовать гепарин в дозе 2,5—5тыс. ЕД внутривенно или подкожно, которую затем увеличивают до 70 тыс. ЕД/сут. Подбор дозы проводится под контролем АЧТВ, которое должно увеличиться вдвое. 
Гепарин применяется до появления положительной динамики симптомов церебрального венозного тромбоза у больного. 
Затем к лечению подключают оральные антикоагулянты на срок не менее 3 мес. для предупреждения рецидивов. В настоящее время с этой целью широко используется варфарин под контролем показаний результатов протромбинового теста — МНО.
Выделяют три уровня гипокоагуляции по значениям МНО:

·высокий – МНО = 2,5—3,5

·средний – МНО = 2,0—2,5

·низкий - МНО = 1,6—2,0

При лечении венозных тромбозов рекомендуется достигать высокого уровня гипокоагуляции (МНО 2,5). 

Варфарин начинают принимать от 2,5 до 5,0 мг/сут один раз в день. Контроль МНО осуществляют через 6 — 10 ч после приема препарата. На основании полученных данных доза препарата может быть увеличена. 

Рекомендуется также прием аспирина в дозе 80—100 мг/сут, при противопоказаниях к нему — дипиридамол 400 мг/сут.


Опубликовал Laesus De Liro